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病历讨论一
患者,林梅,女性,34岁,贵州省毕节市人,2012年8月20日入院。
主诉:停经28+2周,反复阴道流血2月。
现病史: 平素月经规则,周期30天,经期4-5天。末次月经2013-2-3,预产期2013-11-10。停经40+天测尿妊娠试验“阳性”。孕早期无明显的恶心呕吐等早孕反应,孕2月查B超提示“胎盘位置低”,一直保胎治疗(具体药物及剂量不详)。孕4月余腹部随停经月份逐渐增大。孕5月余自觉有胎动持续至今。孕早期无病毒接触史,无发热畏寒,孕中期无腹痛、腹胀,无阴道流液,无头痛头晕、视物模糊、皮肤瘙痒及双下肢水肿。2月前该妇无明显诱因下出现阴道流血,量少,色暗红,无腹痛,在我院门诊查B超提示“胎盘位置低”,诊断为“胎盘低置状态”,在我院妇科住院治疗6天,好转后出院。1月前该妇无明显诱因下再次出现阴道流血,量多于月经量,伴凝血块,无腹痛腹胀,无头晕乏力,拟“胎盘低置状态”收住我院妇科,予“硫酸镁针、氨甲环酸针”等治疗后好转,现偶有阴道流血,量少,无腹痛,胎动如常,为求进一步治疗,现拟“G7P2孕28+2周LOA待产,前置胎盘,疤痕子宫”转入我院产科。
既往史:平素尚体健,发现“乙肝”病史2月,否认其他疾病史,分别于2004年11月和2008年11月在外院行“子宫下段剖宫产术”(具体不详)。否认输血史。否认食物、药物过敏史。
婚育史:21岁结婚,丈夫体健。2-0-4-2(人流2次,孕6月引产2次),2个女儿体健。
个人史、月经史、家族史无殊。
体征:体温37℃,脉搏90次/分,呼吸20次/分,血压122/76mmHg,身高148cm,体重62kg,神志清,精神可,心肺听诊无殊,腹隆起,耻骨联合上可见一横行疤痕长约12cm,双下肢无浮肿。
产科检查:骨盆外测量:23-26-19-9,宫高28cm,腹围101cm,头先露,胎心150次/分,规则,无宫缩。肛查未查。
B超(2013-08-12本院):宫内单活胎,头位,胎儿脐带绕颈一周,双顶径72mm,前置胎盘(完全性)。
血常规(2013-08-09本院):血红蛋白99g/L。
入院初步诊断:
G7P2孕28+2周LOA待产
中央型前置胎盘
疤痕子宫
妊娠合并轻度贫血
乙肝病毒携带者
治疗入院后于盐酸利托君针静滴安胎治疗及其他对症支持治疗,该妇病情稳定,无腹痛腹胀,无阴道流血。入院后查OGTT示餐后2小时血糖升高,考虑“妊娠期糖尿病”建议控制饮食,后血糖控制好。2013-10-05复查妇科B超示:“宫内单活胎,头位,双顶径86mm,股骨长64mm,羊水指数149mm,胎盘位于子宫前壁及后壁,完全覆盖宫颈内口”。
2013-10-7:2013-10-07夜间该妇无明显诱因下开始出现阴道流血,量少,色鲜红,查偶有宫缩。经科室讨论,结合该妇病史、查体及辅检,考虑“凶险性前置胎盘”,且孕周已35+1周,决定立即行剖宫产术终止妊娠。积极术前准备:皮试、备血、皮洁、留置导尿、麻 会。
术中所见:子宫增大如孕月大小,子宫体部、子宫下段与膀胱、腹膜层完全粘连,部分融合,解剖结构不清。分离部分粘连后暴露子宫下段,子宫下段呈紫红色,取子宫下段偏上切口,子宫下段菲薄,中间仅剩奖膜层与膀胱粘连融合,两侧可见厚约2mm的肌层组织。
立即联系血库,准备输血。术中取出男性活婴,体重2700g,Apgar评分8-10分。检查胎盘附着于子宫前壁及后壁,下缘盖住宫颈内口,胎盘胎膜大部分粘连,两侧侧壁均有部分植入子宫肌层。逐步剥离后立即缝合开放性血窦,予甲氨蝶呤针50mg局部注射。
宫体注射欣母沛针1支,子宫切口缝合后行子宫捆绑术,查宫缩尚好。两附件肉眼无殊,行双侧输卵管结扎术。术中发现膀胱横切开约5cm长,请泌尿外科医生会诊后行膀胱修补术,术后留置20号尿管1周。
术中出血量共约2800ml,总共输红细胞10单位,冰冻血浆600ml,患者血压尚稳定,留置尿管畅,尿色清。
1.G7P3孕35+1周LOA剖宫产活婴
2.中央型前置胎盘
3.疤痕子宫
4.妊娠合并轻度贫血
5.妊娠期糖尿病
6.乙肝病毒携带者
7.胎盘粘连伴部分植入
8.绝育术后
9.盆腔炎性疾病后遗症
10.产后出血
11.早产
12.早产儿
13.新生儿脐带绕颈两圈。
术后治疗:术后予头孢唑啉针静滴预防感染及补液支持治疗,膀胱冲洗,监测血HCG、血常规、D-二聚体、肝肾功能、血电解质等。
2013-10-7 D-二聚体:6.69mg/L,2013-10-10 D-二聚体:5.65mg/L,低分子肝素钙针0.4皮下注射每日一次共3日,2013-10-14 D-二聚体:5.84mg/L,血常规(2013-10-08本院):红细胞3.23*10^12/L,血红蛋白92g/L。
2013-10-15血HCG:23.11mIu/ml。
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