产科麻醉指引20091111.doc

中山大学附属第一医院麻醉科 产科麻醉（剖宫产）操作及相关情况处理指引 一、麻醉前准备： 检查麻醉机，呼吸回路，球囊面罩； 检查监护仪； 备好喉镜、6.0ID和6.5ID型号的气管导管、吸引器、吸痰管及口咽通气导管 常用复苏药物：麻黄碱、阿托品 二、操作常规： （一）椎管内麻醉： 术前建立常规监护，左侧胸膝卧位，朗索(三次背部皮肤消毒，范围包括穿刺点旁开15厘米。严重肥胖产妇，可采用坐位，但需护士在产妇正前方托扶其双肩； L2/3或L3/4行硬膜外腔-蛛网膜下腔联合穿刺，最高穿刺点须低于L2/3； 蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因1.1-1.4ml（最大剂量不超过1.5ml），朝向头端，注射速度20秒，使用局麻药物原液，不添加任何其他药物或溶液； 硬膜外腔向头端置入导管3-5cm，推荐使用钢丝加强型硬膜外导管； 术中依据麻醉平面及病人主诉、产科医生诉求追加硬膜外药物。用药前需反复回抽，检查是否有血液或脑脊液回流；必须常规注入硬膜外试验剂量1.5~2%利多卡因3-5ml，观察无异常反应后，方可在硬膜外腔继续用药。 （二）全身麻醉 剖宫产全麻的适应症： 产妇存在腰麻禁忌症：如穿刺部位或全身感染、凝血功能障碍、严重主动脉狭窄、严重低血容量并活动性出血； 胎儿出现紧急状况，腰麻未及实施。 麻醉处理 无论禁食时间是否足够，所有产妇均应按照高危返流误吸的饱胃病人处理，术前通知病房给予洛塞克40mg 及灭吐灵10mg IV。术前建立常规监护及18G以上的补液通路，并将病人置于平卧及子宫左旋体位。特别建议：必须对病人进行困难气道评估，气管导管通常采用6.0-6.5 ID以避免气道损伤（产妇呼吸道粘膜充血）并做好处理困难气道的措施（准备喉罩，以第三代Proseal或第四代Supreme喉罩为佳）。 产科医生消毒铺巾的同时应予病人充分吸氧去氮（6L以上氧流量紧扣面罩3分钟或深呼吸5~6次），而后予Propofol 2-2.5mg/kg(对术前低血容量的产妇酌减)及琥珀胆碱1.5mg/kg行快诱导插管（无琥珀胆碱时可采用Esmeron( 0.9 mg/kg）；特别注意当产妇失去意识后应由助手按压环状软骨以防止返流误吸。对于严重出血及低血容量的产妇可予Etomidate0.3 mg/kg或Ketamine0.5mg/kg IV诱导。 插管后予Sevoflurane维持麻醉，特别建议在胎儿娩出（钳夹脐带）之前勿使用任何阿片类药物，并避免过度通气（因过度通气会影响胎盘的血供）。 胎儿娩出后立即降低Sevoflurane浓度至0.5MAC（吸入麻醉药可严重抑制宫缩），并给予阿片类药物如吗啡5-10mg。同时建议产科医生采用局部麻醉药进行切口浸润封闭。 手术结束后，按照饱胃病人的处理原则行清醒拔管，拔管前采用头低位以吸管吸净胃内容物。 三、并发症观察及处理： （一）穿刺或导管置入时病人出现下肢神经刺激症状或主诉有“异感” 处理意见：①蛛网膜下腔穿刺时发生：应控制局麻药推注速度，以15-20秒为佳，避免压力性损伤； ②硬膜外穿刺过程中发生：调整穿刺针方向或同一穿刺点重新穿刺或更改间隙重新穿刺； ③导管置入硬膜外腔时发生：调整导管置入方向，且该例病人不得留置硬膜外导管行术后镇痛。 （二）硬膜外导管置入血管 处理意见：①同时退出硬膜外穿刺针及导管，同一穿刺点重新穿刺或更改间隙重新穿刺，并使用钢丝硬膜外导管进行置管； ②硬膜外使用药物前需反复回抽确认，并避免短时间内注入大剂量的局部麻醉药物。 ③若病情紧急，则放弃硬膜外穿刺置管，单独以腰麻完成手术。 （三）硬膜外穿刺针或导管误入蛛网膜下腔 处理意见：①腰麻穿刺前硬膜外穿刺针误入蛛网膜下腔者：更改间隙重新进行硬膜外-蛛网膜下腔联合穿刺，仅行腰麻，硬膜外腔不再置入导管。若麻醉效果不完善，可复合使用局部浸润麻醉； ②蛛网膜下腔局麻药注射完毕后发现硬外穿刺针误入蛛网膜下腔，或硬膜外导管置入蛛网膜下腔者：退出硬膜外穿刺针及导管，依靠腰麻完成手术。 ③在麻醉记录单中描述操作过程，并瞩病人术后绝对卧床72小时，增加每日晶体液输注量至2500-3000ml。 ④建议产妇每天口服375~500ml可乐。 四、产科麻醉术中管理特殊情况处理指引 （一）仰卧位低血压综合症 预防：麻醉前及麻醉穿刺过程中输入人工胶体500ml（建议采用万汶(）或晶体液1000ml；病人平躺后立即调整手术床向左侧倾斜30-45°； 处理：①快速输液300-500ml，以人工胶体为佳； ②使用血管活性药物，麻黄素10mg/次，可重复用药，如效果不佳可改用多巴胺2mg/次静推； ③如病人呕吐，可静注止呕药物，并将病人头部偏侧，及时吸引避免误吸。 （二）寒战 处理：①在胎儿娩出后再行处理； ②静脉缓慢注射