三维会阴超声对肛门括约肌复合体的评价.doc

三维会阴超声对肛门括约肌复合体的评价:了解围产期括约肌创伤的另一维度 背景 产科创伤是公认的大便失禁发展的一个重要因素。据报道，超过19％的妇女受其影响而大大地影响生活质量。分娩时阴部神经损伤是一个公认产生括约肌功能障碍的原因，尿失禁的主要原因是直接括约肌损伤，特别第三度和四度产时的撕裂伤。第三度撕裂除了肛门内、外括约肌的肌肉扩展通过了后阴道阴唇系带，会阴皮肤，阴道粘膜，筋膜和肌肉组织，深和浅横肌，耻骨尾骨肌，和球海绵体肌纤维的延伸。这种类型的撕裂进一步划分为?a、?b?和?c三小类：?在类型?3a ?撕裂了外括约肌厚度的?50%；?在?3b??撕毁了外括约肌厚度的?50%；并且在?3 c?型肛门内括约肌也被撕裂。肛门括约肌不同程度的损伤可以解释患者在临床症状和功能上的差异，可能也有助于已发表的关于临床及影像学差异的研究。 早期识别和分娩后的括约肌损伤修复对于防止尿失禁似乎起到重要的作用。在最近的一项试验中，Faltin?et?al.将752名无临床公认括约肌撕裂的初产妇随机分成两组。第1组进行超声评价，并在发现括约肌撕裂后，受试者接受手术括约肌修补;第2组只评估了大便失禁的症状。产后三个月，妇女严重的尿失禁结果为，干预组的3.3％，和对照组的8.7％。早期诊断和修复括约肌损伤对分娩1年后依然存在有利的影响，而这时结果分别达到3.2％和6.7％。这项研究表明，早期识别和干预对分娩时肛门括约肌损伤的重要性。 分娩时肛门括约肌损伤的危险因素 肛门括约肌损伤的评估应包括风险因素，产后临床检查和肛门括约肌复杂的影像学评估。 过去的十年里发表的很多论文已评估分娩时肛门括约肌损伤的危险因素。初产，会阴切开术，产钳助产，第二产程延长，巨大胎儿，枕后位之前括约肌撕裂时的器械助产，现在被公认为肛门括约肌撕裂的危险因素。然而，在个别妇女分娩时括约肌破坏的预测仍然是不准确的；因此，我们的努力应该指向产后会阴评价：定期提供给所有高风险的产后患者的临床和超声检查。 产后临床评价 肛门括约肌撕裂的报告发病率各不相同，阴道分娩发病率是从0.5％-2.5％。然而，这只有一小部分，表示其中大部分仍然是临床上无法识别的撕裂。这些隐匿的缺陷率可能因为采用成像技术，以及检查时间差异造成出现在研究人群中的差别很大。表1总结了一些研究，显示了撕裂率的巨大差异。 对717?阴道分娩的数据分析，Oberwalder?et?al发现462例初产妇中26.9％有隐匿性括约肌损伤，255?例经产妇中8.5%有隐匿性括约肌损伤。三分之一的产妇产后括约肌损伤是有症状的。如这项?数据-分析所示，产后大便失禁伴肛门括约肌缺陷的概率77 %—83%。这种分析包括五项研究，其中肛门（EA）超声检查是唯一使用的成像技术 。 这些隐匿撕裂诊断是最重要的：第一，因为早期诊断和修复已被证明在防止大便失禁上是重要的;第二，旨在分娩时预防肛门括约肌的损伤的以及有效辅导。以前的括约肌创伤是后续破裂最大风险因素之一。在瑞典基于人口的研究中，Elfaghiet al.的研究表明，破裂的危险性增大到五至七倍时就出现了以前在分娩过程中类似的破裂。 Spydslauget?研究表明，一次阴道分娩伴括约肌撕裂伤的比例较以前有着4.3倍的增长。创伤性分娩后的辅导以及尿失禁的治疗方案的寻找有患者的理解很重要。在一项研究中表明，40％女性在出院前已收到括约肌撕裂损伤的信息，从而避免在看病时出现尿失禁。 常规产后评价肛门括约肌，加上较高的隐匿性损伤率的重要性促使临床实践的新的成像技术的引入与发展。 经直肠超声 EA?超声检查是第一种适用于肛门括约肌复杂评价的超声方法。苏丹?et?al.表明通过?EA?超声检查发现临床隐匿撕裂比以前所认为的更加普遍，此方法对括约肌的评价经历了技术升级与高分辨率?10 兆赫的旋转探头，并建立了孕妇和非孕妇的参考数据。EA超声成为肛管的形态学评估的黄金标准。此方法可以检查发现肛门括约肌，尤其是内括约肌复杂形态的直观表现。然而外括约肌的评估是困难的，除了相对的病人不舒服外，形态上也缺乏多平面成像。这些问题减少了此方法在临床实践中的可行性。 经阴道二维?（2D）?超声 自?1990 年代初以来经阴道二维超声已应用于肛门括约肌复杂的评价。最初Sultanet，采用了旋转的直肠探头插入阴道，后来桑德里奇和索普发表了他们在肛门括约肌的评估中的研究结果，以5 MHz的阴道探头经阴道插入。通过几组不同的结论，研究了经阴道二维超声在肛管的评估中的作用。由Sultan et al.以及 Stewartet al. 和 Alexanderet al.发现的经阴道二维超声是对于肛门括约肌准确性进行评估的可靠技术方法，然而Frudinger和同事质疑其准确性。 经会阴途径 几个调查员已经提出了通过使用高频阴道探头