人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014版)2014129.ppt

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。 自2013年2--4月，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感3例，2例死亡。3例均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联。 2014.1.1---2014.1.27共报告确诊病例115例，死亡20例，康复7人，在院75人，均为重症病人，2014.1.26湖南长沙报告1例（岳阳汩罗）确诊病例。 　　　　三、发病机制和病理 　　　　H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体），较H5N1禽流感病毒更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合，相对于季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）。H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。 三、临床表现 　　　　（1）核酸检测。对可疑患者呼吸道标本采用real－time PCR（或普通RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸，在人感染H7N9禽流感病毒病例早期识别中宜首选核酸检测。对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转。有人工气道者优先采集气道内吸取物（ETA）。 　　　　（2）甲型流感病毒抗原检测。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。仅适用于没有核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验。 　　　　（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 　　　　（4）动态检测急性期和恢复期双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 四、诊断与鉴别诊断 （3）重症病例： 　　符合下列任一条标准，即诊断为重症病例： 　　　　1.X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50% ； 　　　　2.呼吸困难，呼吸频率＞24次/分； 　　　　3.严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%； 　　　　4.出现休克、ARDS或MODS（多器官功能障碍综合征）。 四、诊断与鉴别诊断 易发展为重症的危险因素包括： 1.年龄＞60岁； 2.合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等； 3.发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上； 4.淋巴细胞计数持续降低； 5.CRP、LDH及CK持续增高； 6.胸部影像学提示肺炎。 出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视。 五、治疗 重点在以下人群中使用： ①人感染H7N9禽流感病例； ②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； ③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物： 　A.与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状； 　B.聚集性流感样病例； 　C.1周内接触过禽类的流感样病例； 　D.有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例； 　E.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； 　F.其他不明原因肺炎病例。 五、治疗 2.神经氨酸酶抑制剂： （1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，疗程5～7天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。 五、治疗 （2）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600mg，静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。 （3）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。 3.离子通道M2阻滞剂：目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议使用。 七、医院感染防控 严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关