人感染H7N9禽流感2014版诊疗方案解读王广发.ppt

辅助治疗 对症治疗 中医药辨证论治 加强支持治疗和预防并发症 休息 营养 维持水电解质平衡 监测并预防并发症 抗菌药物——继发细菌感染 重症流感的其他治疗 降低病死率的关键 注意治疗过程中的感染防控 积极抗休克治疗 生命支持技术 氧疗：鼻管或面罩 机械通气 无创通气——早期尝试使用 有创通气 挽救性治疗措施 有创通气 无创通气治疗2 小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气： 氧合指数（OI）仍小于150； 呼吸困难或窘迫改善不明显； 影像学检查显示，病变进展迅速。 保护性通气策略： 小潮气量：6-8mls/kg理想体重； 平台压小于30cmH2O； 合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O） 注意机械通气中的气道管理和镇静 挽救性治疗措施 充分机械通气仍不能达到满意的氧合水平（SpO2≤92%）时： 肺复张：注意气压伤及对循环的影响。 俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响； 高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气； 体外膜氧合（ECMO） ARDS呼吸支持治疗 ARDS 常规治疗方法 （包括挽救性治疗） ECMO快速入选标准：PEEP 15-20cmH2O，OI ≤80 mmHg和/或 pH≤7.20（呼吸性酸中毒），持续6小时以上。 ECMO 撤离ECMO 撤离机械通气 保护性肺通气策略 可允许性高碳酸症 PEEP FiO2 肺复张 俯卧位通气 高频振荡通气 医院感染防控 具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。 转科或出院标准 转出隔离病房 H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后 出院标准： 体温正常 临床症状基本消失 呼吸道标本H7N9核酸检测连续2次阴性 * * 人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）解读 北京大学第一医院呼吸内科王广发 * 人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）制定的背景 截至2014年1月13日 全国12个省（市） 确诊人感染H7N9禽流感165例 出院康复91例 死亡52例 对人感染H7N9禽流感有了一定的经验和研究 卫生计生委医政医管局领导下 钟南山、李兰娟院士及各领域专家共同参与修改 基本疫情判断 传染源： 目前无持续人传人证据 处于散发阶段 禽类接触是感染原因之一 环境——活禽市场 发现病例： 多较重、病死率较高 轻型病例——可能未发现 应对的原则 早发现、早报告、早诊断、早治疗 加强重症病例救治 注意中西医并重 有效防控、提高治愈率、降低病死率 流感的病原学 流感病毒：属正粘病毒科 分为甲、乙、丙三型 甲型流感病毒血凝素16个亚型（H1-H16）和神经氨酸酶9个亚型（N1-N9） 人流感：H1N1、H2N2和H3N2 感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等 内层-核衣壳： 核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA 中层-病毒囊膜： 类脂体、膜蛋白（MP） 外层 血凝素（H）、神经氨酸酶(N) * 禽流感病毒 普遍对热敏感 65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活 对低温抵抗力较强 病毒在较低温下可存活1周 在4℃水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上 流行病学 传染源 禽类及其分泌物或排泄物 活禽市场 患者？ 个别家庭聚集 尚无持续人际间传播的证据 传播途径： 呼吸道传播 密切接触感染禽类的分泌物或排泄物 通过接触病毒污染的环境 不排除有限的非持续的人传人 高危人群 在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人 目前流行的H7N9禽流感病毒 禽类多无感染症状 新型重配病毒 同时结合唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体） 较H5N1更易感染人 更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,6型受体为主）结合 较季节性流感更容易感染下呼吸道 更容易与下呼吸道上皮细胞（唾液酸α-2,3型受体为主）结合 感染后可以诱发细胞因子风暴 全身炎症反应、ARDS、休克及多脏器功能衰竭 下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上 中国内地111例H7N9禽流感病例临床分析 截至2013年5月10日 N Engl J Med 2013;368:2277-85 N Engl J Med 2013;368:2277-85 临床表现 潜伏期一般为3～4天 症状、体征和临床特点 发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻 重症患者： 病情发展迅速 多在发病3～7天出现重症肺炎 体温大多持续在39℃以上 呼吸困难、咯血痰 常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍 部分患者可出现胸腔积液 实验室检查 血