传染病学12.败血症.ppt

败血症   Septicemia 败血症—— 人类面临的重大挑战 全球发病率和病死率的主要原因 美国非心脏病重症监护病房（ICU）最主要的死亡原因。 美国所有死亡原因中排第11位。 美国每年至少有750 000 例发生严重败血症， 其中，每天至少有500位患者死于该病。 定义 败血症(septicemia): 病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS) 。临床上主要表现为寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，关节肿痛和肝、脾大等，严重者可出现急性器官功能障碍，称为重型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭。 菌血症(bacteremia): 细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现。 定义 SIRS ： 人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上：①体温?38℃ 或?36℃ ；②心率90次/分；③呼吸20次/分或CO2分压32mmHg；④白细胞计数12X109/L或4X109/L或不成熟粒细胞10％等。 脓毒症 (sepsis)：由病原微生物感染所引起的SIRS。 SIRS SIRS: 反应临床非特异性表现,符合以下条件2条以上者: 体温 ?38℃C 或 ?36℃。 心率 ?90 次/分。 呼吸 ?20/min。 白细胞计数 ?12 000/mL,或 ?4 000/mL, 或不成熟中性粒细胞10% 。 近年有依据表明凝血功能障碍也应作为条件之一。 病原菌 （一）致病菌的变迁 早在20世纪70年代及80年代初期，最常见的致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌（简称金葡菌）、肺炎链球菌、肺炎克雷白菌和铜绿假单胞菌，其中以革兰阴性杆菌败血症为主，在致病菌中所占比例达70%以上。 在80年代中后期及90年代，最常见的致病菌则为金葡菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、克雷白菌属，其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。在某些感染中，如中性粒细胞减少症患者并发败血症时，葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌所占比例甚至可高达68%。 不同地区以及抗菌药物应用情况不同，其致病菌所占比例也有很大差异。目前大肠埃希菌、克雷白菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属等革兰阴性菌仍占重要地位。 （一）致病菌的变迁 葡萄球菌败血症的显著增加也应高度重视。 厌氧菌败血症也不容忽视，虽然所占比例曾一度下降，但近年来又开始增多。除了腹腔感染、外科手术、妇产科疾病等过去常见因素外，又出现了一些新的特点，如老年人居多，且半数为恶性肿瘤患者，尤以血液系统和消化道恶性肿瘤多见，其次为泌尿系统肿瘤，可能与免疫抑制剂的大量使用有关。病原菌仍以脆弱拟杆菌为主，但梭菌属及消化链球菌属也开始增多，而甲硝唑对消化链球菌属的抗菌活性下降。 值得注意的是20世纪90年代以来，医院真菌败血症呈显著增多趋势，免疫低下患者占医院感染败血症中5％～12％, 以白念珠菌属为主，但非白念珠菌（如光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等）所占比例逐渐扩大。 （二）致病菌的耐药性 早在20世纪70年代初，由于广谱青霉素和第1代头孢菌素的应用，临床开始出现革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶以及由此引起的耐药性问题。 20世纪80年代以后，因各种头孢菌素及超广谱β内酰胺类新品种的广泛应用，导致革兰阴性细菌不断产生新的β内酰胺酶，出现多重耐药菌株，并能在医院内迅速传播。 医院感染败血症中革兰阴性菌株产超广谱β内酰胺酶(ESBL)和AmpC酶者尤为突出。 近年来还出现一些泛耐药革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌），再次引起临床的极大关注。 （二）致病菌的耐药性 ESBL可以破坏大多数β内酰胺类抗生素，产ESBL细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷白菌最为常见，我国大多数地区的检出率为13％～50％，部分经济发达地区更甚。 产AmpC酶细菌往往表现为对所有的第3代头孢菌素、头霉素、氨曲南等耐药，克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦3种酶抑制剂对AmpC酶的抑制作用也很差。临床常见的高产AmpC酶细菌有肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、不动杆菌属及铜绿假单胞菌等。 （二）致病菌的耐药性 革兰阳性球菌中葡萄球菌和肠球菌耐药性亦明显增加。近年在美国医院感染败血症中，甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占凝固酶阴性葡萄球菌的73％～86％，甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）占金葡菌的27％～31％，而在70年代仅占5％、80年代占24％。国内近来有报道医院感染金葡菌败血症中约50 %以上为MRSA。 肠球菌耐药性也呈上升趋势，尤其是出现了万古霉素耐药肠球菌（VRE），给临床治疗