伤寒论拓展经方思维途径.ppt

伤寒论 拓展经方临床运用的思维途径 广州中医药大学 朱章志 “经方”——有多种说法 《汉书·艺文志》医家类记载经方11家，指汉以前的临床经验方； 中医经典著作中的方剂； 专指东汉张仲景著作《伤寒论》和《金匮要略》中记载的方剂。 1.拓展运用经方的原因――临床的客观要求 ①从疾病种类看。 ②从疾病症状来看。 ③由于仲景本人受历史条件的限制，不可能接触并描述所有各种疾病及其病症，而临证中所遇疾患则是复杂多变的。 ④提高中医临床疗效的重要途径 2.拓展运用经方的理论根据――丰富性，广泛性 ⑴六经辨证内涵的丰富性 六经辨证是《伤寒论》的辨证纲领。六经的物质基础是经络和脏腑，它们是受邪之所，也是病变所在；而六经辨证将八纲辨证和脏腑经络辨证有机结合起来。 从病位上讲，祖国医学所说的疾病都是经络脏腑的病变；从病性而言，一般疾病又不出八纲范畴。 ⑵《伤寒杂病论》方剂的广泛适应性 体现了汗、吐、下、温、清、消、和、补八法，适应于多种疾病； 方剂蕴意深奥，一方多能； “众法之宗，群方之祖； “方以法立，法以方传” 2、拓展经方运用的思维途径 （1）根据经络循行部位（参以病机） 腰痛——侧腰部，为少阳经循行部位 （胀痛），且脉弦，辨为少阳气郁，经气不利所致，以小柴胡汤加减取效。 又如： 太阳经部位上的小腿腓肠肌处疮疡久不收口 ——桂枝加附子汤； 少阳经部位上的咽痛声哑——麻黄附子细辛汤 厥阴经部位上的目赤带下——白头翁汤 （2）把握脏腑功能特点 ① 根据脏腑所主的多重性特点 脏腑所主，每兼数职，如肾主水，又主生殖。 举例：如理中汤《伤寒论》治疗脾虚寒湿之吐利（脾阳受损，脾主运化功能失职的病变）；然而脾不单主运化水谷，也主统摄血液，因此，后世用本方治疗脾阳不足引起的吐血、便血而取效。 ② 根据脏腑病态的双向特点 有些脏腑在同一病态下会表现出两个截然相反的病症。 小便不利 如肾阳虚衰—膀胱气化失常 小便利 泄泻不止而厥（有开无合） 白通汤治疗 二便闭阻而厥（有合无开） ※肾司二阴之开合，肾受寒侵，则开合失职， 以白通汤复其开合之旧，则开者有合，合者有开。 ▲五苓散治小便不利与“水泉不止” 甘草泻心汤治下利不止与大便燥结。 ③ 把握脏腑相关的特点 （上）耳流清水 肾水出路可从膀胱泄之 （下）肾：开窍于耳 五苓散治之 （3）根据方剂药物的功效 ① 以方测证 如柴胡桂枝干姜汤——胆热脾寒证 ② 方药多用 如葛根芩连汤，在《伤寒论》中治疗 肠热下利兼表邪未解，温病学家借用治疗伏气温病初起，阳明里热外达之证，借芩连清阳明内蕴之热，葛根辛凉透邪于外。 （3）加减变化 ①药物不变，药量改变：如麻杏石甘汤治肺热“汗出而喘”，其中石膏之量倍麻黄，但若肺热无汗而喘（表证亦明显），可加重麻黄之量，以收开郁透闭之功。 ②主药不变，加减它药：如治水气上冲兼气血瘀阻——苓桂术甘汤加红花、茜草。柴胡疏肝散、黄龙汤、春泽煎等均是在《伤寒论》方基础上加减药味，从而扩大了治疗范围。 ③经方合用，联合作用： 如《伤寒论》中没有适应湿热下利兼有表寒的专方，若把葛根汤与葛根芩连汤合二为一，就可补仲景之不逮，临床运用效果甚佳。 它如柴胡陷胸汤、柴苓汤、柴白汤等，皆是几个《伤寒论》方化裁而成，以解决单方解决不了的问题。 ※仲景已示范，如桂枝麻黄各半汤、柴胡桂枝汤等。 ※分解夹杂证的辨证方法 ①有者求之——毋面面俱到，只要有主证及病机与其经方主治相和者； ②无者求之——并排除该方的禁忌证； ③相关者求之——掌握相关病机，分析各组合证间是否具有相关性及其程度。 例一：柴胡桂枝汤； 例二：泽泻汤合小柴胡汤； 例三：苓甘五味姜辛汤合麦门冬汤 ④对应方孰轻孰重（剂量） ※经方与时方合用，增强其适应证和疗效。 桂枝汤合玉屏风散，治虚人外感有良效。 芍药甘草汤合四妙散，风湿热痹证的有效方，赤白芍并用。 芍药甘草汤合四金汤（郁金、炒内金、金钱草、海金砂）治泌尿系结石、肾绞痛有效。 四逆散合良附丸，治肝胃不和、寒郁气滞之脘腹痛有效。 （4）根据方证相对原则（抓主症）