急性心梗诊断_培训课件.ppt

急性前间壁、前壁心肌梗死 急性前间壁心肌梗死 急性前间壁、前壁心肌梗死 急性广泛前壁心肌梗死 急性下壁心肌梗死 STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下移 STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移 非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合征广义包括：①ST段抬高型心梗、②非ST段抬高型心梗，③不稳定型心绞痛。非ST段抬高的急性心肌梗死与不稳定型心绞痛共称“非ST段抬高的急性冠脉综合征”，虽然两者的病因与临床表现极为相似，但缺血的程度、诊断标准仍有明显不同 。 非ST段抬高型心肌梗死临床诊断 非ST段抬高型急性心肌梗死的心电图诊断依据：新发生的ST—T改变持续24小时以上。 非ST段抬高急性心肌梗死的临床诊断主要依据：临床症状、心电图改变及心肌生化标记物。 不稳定心绞痛与非ST段抬高型 心肌梗死的鉴别诊断 肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA ST段压低或T波改变：两个相邻导联上新出现ST段水平或下斜型ST段压低≥0.05mV 和或两个相邻导联T波倒置≥0.15mV. 常见的非梗死性Q波 （1）病理性Q波标准不适合用在Ⅲ、V1、aVR导联，因为正常时这三个导联可出现“病理性Q波”。 （2）间隔部Q波：指小的非病理性Q波（在Ⅰ、aVL、aVf、和V4－V6导联其宽度﹤0.03秒，深度﹤1/4R波振幅），见于预激综合征、梗阻型或扩张型心肌病、RBBB、左前分支阻滞、左和右室肥厚、心肌炎、急性肺源性心脏病等。 定位诊断依据的演进 坏死性Q波：随着急性心肌梗死早期再灌注治疗的广泛应用，梗死面积的缩小，使40%的ST段抬高型急性心肌梗死不出现坏死性Q波；坏死性Q波平均要在9小时才出现，不宜做为急性心肌梗死早期诊断和定位的依据。 急性右心室肌梗死，约占心肌梗死的发生率12%左右，一般是由右冠状动脉主干闭塞所致，少数为左回旋支闭塞所致。由于右室与左室下壁和后壁为同一支冠脉供血，急性下壁或后壁心肌梗死可合并右心室肌梗死。单纯右室梗死较少见。 急性右心室肌梗死的特点 1、右胸导联ST段抬高的意义：右胸导联ST抬高诊断急性右室肌梗死有较高的敏感性和特异性，其中又以V4R导联的价值最高。目前认为V4R导联ST段抬高超过0.1mv，诊断右冠状动脉近段阻塞的敏感性82~100%，特异性68~77%。但ST段抬高持续时间短暂，约一半患者胸痛12小时后即消失。 急性右心室肌梗死的心电图诊断 ２、右胸导联出现病理性Ｑ波的意义：右胸导联出现新的病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死的特异性且敏感的指征。正常人所有右胸导联不会均出现ＱＳ型，若在所有的右胸导联ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，则符合右心室心肌梗死的心电图特征。 急性右心室肌梗死的心电图诊断 综上所述 ，心电图是诊断右心室心肌梗死的一种无创、迅速、可靠的方法。为减少漏诊的发生，对疑诊急性心肌梗死的病人，首次心电图检查做18导联心电图，有助于提高心电图诊断患者心肌梗死部位的准确性，提高右心室心肌梗死的诊断率。 急性右心室肌梗死的心电图诊断 STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型 V3R V4R V5R STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型 返回 STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型 返回 STV3R、V4R、V5R弓背抬高，V3R、V4R、V5R的QRS波呈“QS”型 返回 再灌注治疗（溶栓和冠脉介入治疗）是急性心梗治疗的里程碑。心电图一直是评价再灌注疗效的无创性检查指标，及时、快捷、可靠。再灌注有效性心电图改变按出现时间先后依次为ST段、T波及Q波的改变。ST段改变是评价心肌微循环血流再通的“金标准”。 早期心肌再灌注有效的心电图表现 ST段改变 再灌注治疗开始后2小时内或相隔30min,抬高的ST段回降≥50%或再灌注治疗3h内ST段回降﹥25%都属于ST段迅速回降。是观察心肌组织再灌注的有效客观指标。 T波改变 再灌注治疗后12～24h在ST段抬高的导联出现T波倒置（＞1mm）是心肌组织水平成功再再灌的心电图表现；提示冠脉血流、左室功能恢复较好，预后佳。T波倒置还可出现第二次加深的演变，以后转为直立。直立越早，左室心功能恢复越好。 病理性Q波 早期成功的再灌注治疗可缩小梗死面积：（1）降低坏死性Q波的发生率，使40%ST段抬高者可演变为非Q波心梗，（2）已出现的病理性Q波可有部分消失