上消化道出血的程序处理_培训课件.ppt

* *   上消化道出血的程序处理 * * 一、确定是否上消化道出血 定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。 * * 临床表现： 特殊表现： 1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。 2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。 3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。 * * UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。 * * 一般失血表现 1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。 2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。 * * 二、估计出血严重性并作出相应处理 估计血流动力学状况 卧位时收缩压11.9Kpa，Hr120次/min， 估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。 仰卧位时血压正常，直立后收缩压11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%?20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和（或）Hr120次/min，提示血容量丧失10%?15%。处理同前。 * * 估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高2?3倍。 提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。 估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。 * * 三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。 静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。 留置胃管。 * * 四、止血的经验性治疗 1. 一般治疗 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 孟氏液口服 凝血酶、云南白药口服 巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射 氨甲环酸静脉注射或滴注 氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 维生素K肌肉或静脉注射 * * 2. 门静脉高压相关性出血的治疗——降低门脉压 血管加压素及其类似物 生长抑素及其类似物 3. 非门静脉相关性出血的治疗——提高胃内pH值 H2RA PPIs * * 五、病因诊断—紧急内镜检查 适应证：原则上急性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指 征为高度怀疑EUB、不明原因 的再出血、手术风险大的术前 检查以及休克、体位性生命指 征改变、输血量大、HCT30% 的患者（须在纠正后进行）。 * * 禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的 慢性肺病、血流动力学尚不稳 定（以上为相对禁忌），患者 不合作或拒绝、急腹症、有严 重基础疾患尚未得到有效处理 则为绝对禁忌证。 约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。 * * 内镜下估计出血持续或再出血的危险性 内镜所见 出血危险性（%） 食管静脉曲张出血 50~60 消化性溃疡 活动性渗血、滴血或喷血 75 ~85 可见非出血性的血管