心肺交互作用的临床意义_培训课件.ppt

无创通气的应用： ? 有正压通气指征的肺水肿病人，心电稳定者，应首先试用无创技术。首选鼻罩，次选面罩。 ?? ?? 1，CPAP： (1)提高平均肺泡压，驱使间质液体转移； (2)改善因肺泡水肿、肺泡萎陷所造成的顺应性下降； (3)减少分流效应。 根本上改善氧合状况。 2，PSV+PEEP： 效应同CPAP。 同时可以有效地减轻呼吸肌负荷。 3，BiPAP： 分别在吸气相、呼气相施以正压，可减轻呼吸功耗、改善肺顺应性、改善肺内分流。 ? 通常CPAP/PEEP维持在5~10cmH2O，使氧饱和度稳定在92%~95%。 ? 实施BiPAP时，吸气压控制在12~18cmH2O，呼气压控制在8~10cmH2O。 无创通气可以有效地减轻呼吸肌负荷、 减少呼吸功、提高氧和二氧化碳的交换、 减轻心脏前后负荷、增加心排出量。 据近年来多篇文献报道，无创通气可作为急诊科处理急性心源性肺水肿的首选手段，从而使90%的伴发呼吸衰竭的心源性肺水肿病人避免了气管插管。 有创机械通气指征： ?1，经过常规治疗，肺水肿迟迟不能有效控制，仍然出现呼吸衰竭。无创通气未能奏效。 ?2，发病前已经有严重的呼吸功能减退，并出现胸腹壁反常运动等呼吸肌疲劳现象。PaCO2有逐渐升高趋势。 ?3，镇静剂用量过大，或出现意识障碍、呼吸抑制。 ? 有创机械通气模式： ? 1，首先用SIMV辅助呼吸。或直接选用SIMV+PSV模式。 ? 2，若低氧血症改善不明显，可以加用PEEP/CPAP，从低水平开始，逐渐增加，一般用5~15cmH2O? 3，若伴有呼吸肌疲劳，可以加用PSV。 有创机械通气参数： 1，PEEP：5~10cmH2O。 2，吸气末正压：要求平台压低于35cmH2O，时间占呼吸周期的10%。 ?3，潮气量：10ml/kg。 ?4，吸气流速：应当采用高流量通气。尤其吸气初期，一般峰值流速设置在 60~80L/min。 ? 5，呼吸频率：指令（间歇）通气时，RR在20次/分以上较为适当。 6，吸气时间和吸呼比：1:1.5。吸气时间相对延长。? 7，触发灵敏度：一般采用常规触发水平。呼吸频率快时，可适当降低触发水平 1，不宜过早。一般应在肺水肿液体吸收后2~4小时开始撤离。 ? 2，缓慢、间断撤机。密切注意肺水肿的再发生。 ? 3，撤机后继续常规治疗和氧疗。 呼吸机的撤离： 机械通气注意事项： ? 1、肺水肿患者多神志清、自主呼吸能力强，需要通气支持时间较短，保守治疗效果不佳时，方予选用正压通气支持。 ? 2、正压通气可以减少静脉回流，加重低血压。 因此，应用前注意补足血容量，应用过程中注意血压监测。 ? 3、心源性肺水肿一般需要通气支持的时间较短，且因建立人工气道过程容易因为缺氧和迷走神经刺激而诱发或加重心律失常，故应当首选经口气管插管。 ? 4、只要使胸腔负压达到-5cmH2O水平，即可维持适当前负荷，而后负荷显著下降，心功能改善。 心肺交互，唇亡齿寒 谢谢各位老师指导 治疗 – 4 手术治疗： 房间隔造口术 肺移植术 房间隔造口术： 入选标准： 重度肺动脉高压（肺动脉SBP70mmHg）患者充分内科治疗无效； 静息下动脉血氧饱和度80%，红细胞压积35%，为确保术后足够的血氧供应； 患者及家属同意该治疗。 排除标准： 已证实存在解剖上的房间交通； 右房压20mmHg。 肺移植术： 单双侧肺移植、活体肺叶移植、心肺移植在国外均有成功报道； 我国尚无肺移植治疗肺动脉高压的报道； 指征：充分内科治疗而无明显疗效。 治疗- 5 基因治疗： 美国和加拿大有成功报道； 距离临床还有很远距离。 肺部疾患如何影响心脏？---2 正常吸气和呼气 机械通气状态 容量改变 胸内压（ITP）改变 酸碱平衡改变 PaO2改变 神经内分泌活性改变 均可影响心脏功能！ 正压通气 Effects of ITP on cardiac function 0 3 2 1 静脉回流 L/min -5 5 RA压 ITP ITP 平均灌注压 PEEP对右心前负荷的影响 增加胸内压 增加胸内容积 横膈下降 增加CVP和PRA 静脉回流向右移动 RV前负荷下降 呼吸对左心室前负荷对影响 自主吸气 RV容量增多 室间隔向左移动 LV顺应性和灌注下降 正压通气 静脉回流减少—LV灌注减少 RV容量下降--LV顺应性增加 肺容量增加--LV灌注受限 通气对LV后负荷对影响 SBP =90 SBP =90 跨壁压Ptm = 100mmHg 跨壁压Ptm = 65 mmHg Ptm Ptm Ppl -10 Ppl +25 Spontaneous Mechanical RV后负荷 由肺血管阻力 (PVR)决定 肺容量改变可影响PVR 肺血管被动受