心血管科疑难病例讨论明华胜_培训课件.pptVIP

疑难病例讨论 （刘丽） 科室：心血管内科 讨论时间：2016年8月28日 参加人员：刘梅护士长、马华、徐万玲、杨帆、薛明娟 病历汇报： 基本资料：患者明华盛,男,79岁，因“心悸伴咳嗽、咯痰、发热1+天”于2016年08月20日入院 其病史特点如下：主要症状为无明显诱因觉心悸，无胸闷、胸痛，无双下肢肿胀，伴有咳嗽，咯痰，但患者老年痴呆，不知将痰咯出，伴有发热，体温最高达39℃，无咯血， 伴有气紧，伴有呕吐，精神、饮食差，为求诊治。　 病历汇报： 既往史：既往有2型糖尿病，帕金森病，老年痴呆病史，有疱疮病史，目前服用激素控制，有低蛋白血症病史，否认药物过敏史。有阑尾切除及前列腺增生手术史。无抽烟、饮酒史。 辅助检查 急查血提示 心肌酶谱(急)+电解质(急)+肾功(急)：钾，3.15mmol/L；立即给予补钾对症治疗。 2016.08.20我科心电图示：窦性心动过速。 病历汇报 诊断及依据： 1.窦性心动过速：患者心悸，结合查体及心电图，应考虑 2.肺部感染：患者诉咳嗽、咯痰，伴有发热，结合查体，应考虑 3.2型糖尿病：既往病史明确 4.天疱疮 5.帕金森病 6.老年痴呆 7.低蛋白血症 8.营养不良 9.急性胃粘膜损害:患者诉呕吐，长期有服用激素病史，应考虑。 病历汇报： 鉴别诊断： 1.冠心病：患者老年男性，有糖尿病高危因素，心动过速，不排除，但既往病史不支持 2.肺部真菌感染：患者营养不良，有糖尿病及服用激素病史，应考虑，完善痰培养及痰涂片进一步明确。 病情介绍 入院查体：　体温：36.4℃ 脉搏：126次/分 呼吸：20次/分 血压：142/110 mmHg， 患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，呼吸均匀，语音清晰，口腔无异味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。 病情介绍 随机指尖血糖：8.2mmol/l。 心电图：快速型心房纤颤。 护理病程记录 1、入院后遵医嘱予心电监护及持续氧气吸入，一级护理、病危、Q1h动态血压监测，测按时体温，糖尿病饮食，记录24小时尿量。 2、患者坠床跌倒评分为7分，难免压疮为11分。 护理病程记录 2016年8月20日 20：10 患者入院呼吸急促，R40次/分，SPO2 80%，心率140次/分，律齐，T37.8℃，双肺听及干湿啰音，考虑窦性心动过速，肺部感染，呼吸衰竭，立即给予吸氧，静推纳洛酮，抗感染，止咳化痰、平喘，静推西地兰减慢心室率对症治疗。患者呼吸仍急促，SPO2上升至98%，心率仍在140次/分及以上，患者病情危重，随时有死亡风险，密切观察病情变化。 护理诊断、护理措施 患者有心动过速:考虑与感染、缺氧及发热、呼吸衰竭有关 护理措施:加强巡视，给予相关健康指导，继续治疗观察，监测生命征 营养失调：低于机体需要量有关，与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖，蛋白质，脂肪代谢混乱有关。 护理措施： 1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。 2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类； 3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。 体液不足：与体液丢失过多有关 护理措施： 1、发热病人可通过温水擦浴或药物保持体温。2、保持电解质平衡，给予口腔护理； 3、健康教育：避免突然暴露或或多暴露在过热、在炎热天气中增加液体摄入； 4、腹泻呕吐病人保证液体入量，制订补体液过多。 护理诊断、护理措施 活动无耐力：与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关 护理措施：1、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动； 2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术； 3、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。 患者咳嗽、咯痰，痰不易咯出:与肺部感染有关 护理措施:对症治疗，协助排痰，必要时吸痰。气体交换受损： 气体交换受损相关因素：心肺功能不全、肺部疾患导致呼吸面积减少、肺顺应性降低有关 护理措施： 1、对于排痰困难的病员教会病员合适的咳嗽方法，鼓励病员每日练习； 2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸； 3、健康教育：向病员说明呼吸技术的知识，疾病相关知识以及常用药物例如吸入药物的使活动无耐力 护理诊断、护理措施 知识缺乏 缺乏特定内容知识 护理措施： 1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境，主管的医护人员； 2、解释所采取的治疗方法，强调积极正面的