药动学秋乡镇卫生人员_培训课件.ppt

2. 肾脏疾病的影响 肾脏在体内是仅次于肝脏的代谢器官，许多药物可在肾小管代谢。 肾功能不全时，体内氧化代谢代偿性加速，使一些药物还原、水解和乙酰化能力降低。如胰岛素的水解反应、磺胺异噁唑、对氨水杨酸和异烟肼的乙酰化反应、氢化可的松的还原反应等。 血浆中伪胆碱酯酶及胆碱酯酶活力下降，减慢琥珀胆碱和普鲁卡因胺的降解，以致延长药物半衰期，临床应调低用药量或延长给药间隔。 合并肾退行 病变的糖尿病患者：胰岛素需要量降低。 头孢哌酮、阿托品等经肝、肾双重途径消除的药物，可因肾消除减缓而代偿增加肝脏的生物转化作用。 3. 肺部疾病的影响：呼吸系统疾病可促进泼尼松龙的肝代谢，缩短t1/2；慢性哮喘加快甲苯磺丁脲的代谢。 4. 心力衰竭的影响：影响肝肾血流量而使一些药物清除率减少，如利多卡因的减少50％，半衰期延长，易出现心脏抑制和兴奋中枢等毒性反应。 5. 甲状腺疾病的影响：甲亢时，一般药物代谢加速；功能低下时，药物代谢减慢。用药时应注意调整用量。 （四）对药物排泄的影响 药物排泄途径：经肾脏、胆道、乳腺、肠液、唾液、汗腺或泪腺等处排出。 1．肾脏疾病的影响 （1）肾小球滤过率改变： 急性肾小球肾炎及肾严重缺血时，肾小球滤过率明显减低，干扰主要经肾小球滤过的药物，如地高辛、普鲁卡因胺、一些抗高血压药、利尿药及多种抗生素的排泄，血药浓度和药效相应增加。 肾病综合征：肾小球滤过膜完整性破坏，结合型及游离型药物均可滤出。血浆蛋白结合率高的药物如苯妥英钠、氯贝丁酯，因大量蛋白丢失，游离型药物增加，经肾小球滤过排出的速度相应加快。 （2）肾小管分泌功能改变： 常用经主动分泌的有机酸类药物有：头孢菌素类、噻嗪类利尿剂、磺胺类、磺酰脲类、丙磺舒、水杨酸盐、青霉素类、非甾体抗炎药物、甲氨蝶呤、呋塞米、依他尼酸、氨马尿酸、螺内酯等。 肾病引起酸中毒时，体内积聚的内源性有机酸可与酸性药物竞争排泌，使后者排泌减少。 有机酸类利尿剂须经此种排泌机制进人肾小管管腔发挥作用，故尿毒症病人利尿，必须增大用药量才能发挥有效利尿效应。 （3）肾小管重吸收功能改变： 肾小管性酸中毒时，尿液酸度升高，弱碱性药物解离增多，排泄增快。 在低钾性碱血症时，尿液酸度降低，弱酸性药物如巴比妥类、水杨酸类解离增加、排泄增快。 肾病患者尿浓缩功能降低，尿流速增加，尿液稀释降低了药物扩散的浓度梯度，并减少药物扩散的时间。使氯霉素、苯巴比妥、麻黄碱、伪麻黄碱和茶碱等药物排泄增加。 肾功能不全时，可使普鲁卡因胺、磺酰脲类降糖药、别嘌醇等药物及其活性代谢物排出减少而致积聚。因此尿毒症病人口服正常剂量磺酰脲类降糖药常致低血糖反应。 2．肝肾疾病对胆汁排泄的影响 地高辛、螺内酯、四环素、红霉素、利福平及甾体激素等在肝功能减退时，部分或全部阻断随胆汁的排泄。肝脏疾病或胆道梗阻时，将阻碍药物经胆汁排泄，影响胆道疾病的治疗(如胆道感染时抗生素的应用)，或致全身性毒副作用。 原因：① 进入肝细胞的药物减少，②肝细胞贮存及代谢药物能力降低，③药物经肝细胞主动转运到胆汁的过程发生障碍。 （五）疾病状态临床用药原则 肝脏疾病时临床用药 肝病时许多药物消除速率减慢，血药浓度升高，但一般药物常不超过2～3倍。在受体敏感性未增加，肾排泄功能正常时，此血药浓度的变化对一些药物不会引起临床效应的较大变化。 肝病患者禁用对肝有损害的药物。 对肝病患者用药，必须衡量利弊，并结合用药经验和血药浓度监测。尽量选用不经肝清除又对肝无毒性的药物。 控制状况 药 物 备 注 禁 用 吗啡、巴比妥类、哌替啶、芬太尼、水合氯醛、可待因、氯丙嗪和亲神经安定剂氟烷类 尤其是有肝昏迷先兆症状时，如烦躁，不安，躁动时氟烷类有损伤肝功能潜在危险 四环素类、依托红霉素、利福霉素、两性霉素B、灰黄霉素、新生霉素、异烟肼、对氨水杨酸、磺胺类 损伤肝脏、严重肝病时禁用、四环素类及红霉素等，尤其禁用于有胆汁郁积的患者 对乙酰氨基酚、阿司匹林、氨基比林、吲哚美辛及丝裂霉素、放线菌素D、氟尿嘧啶等抗癌药 严重肝病时禁用 慎 用 异丙嗪、地西泮、氯氮卓、氯霉素、红霉素、新霉素(口服)、卡那霉素、庆大霉素、羧苄西林和头孢菌素族 不宜久用，有肝昏迷先兆时禁用，用时严密观察有无副作用，有肾功能减退时，应适当减量 口服降糖药(甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙双胍)、甲基多巴、双醋酚丁、口服避孕药、乙酰唑胺 有妊娠胆汁郁积史者忌用口服避孕药 保泰松、甘珀酸钠及其它含钠药物。噻嗪类利尿药、氯噻酮、呋塞米、依他尼酸钠 特别慎用于体液过量及脱水患者，宜同时补钾或与留钾利尿剂同服 肝病患者控制使用的药物 主要经肾排泄药物蓄积而增强药效，甚至产生毒性反应，应调整剂量甚至避免使用。 慎用有肾毒性的药物：各种重金属盐、造影