定点医院几意见.ppt

几点要求 一、建立医保办主任、科室主任（护士长）、经治医生为主要责任人的三级管理负责制。要认真填写《医疗保险住院资格确认表》，作为医疗保险基金结算的依据。 二、各定点医疗机构医保办要配备专（兼）职检查人员，建立医院内部日常监督检查制度，核对参保人员身份（以身份证为据）;设立日常监督检查日志，详细记录检查情况,每个科室每周至少检查1至2次，市保障局医疗科、居保科每月对检查日志进行检查。 三、市保障局医疗科、居保科将实行网上监控与实地稽查相结合等方式，建立定点医疗机构定期或不定期监督检查机制，并将检查记录列入定点医疗机构医疗服务质量综合考核内容计入年终总评。 四、加大对冒名顶替住院和挂床住院的查处力度，市保障局医疗科在结算费用时要检查《医疗保险资格确认卡》填写是否规范，有缺项时病历退回，不予结算。 技五、因定点医疗机构对参保人员身份审查不严、检查不力出现冒名顶替现象的，在费用结算时按所发生费用扣除，并建议所在单位对直接责任人和负有领导责任者进行处理。 六、定点医疗机构医护人员徇私舞弊，参与弄虚作假、冒名顶替住院，一经查实，除按上条处理外，将对主要责任人进行通报批评，取消相关医生或科室收治医保病人资格。情节特别严重的，报请有关部门，追究法律责任。 七、住院病人没有正当理由（以记录为准）连续两次检查不在医院者，视同为挂床住院，挂床住院病人的医疗费用医保基金不予支付。 八、医疗机构必须保证为在本医疗机构就医的参保人员提供符合基本医疗服务范围的住院床位。超出基本医疗保险规定的住院床位费的部分，保障局不予支付。 必须安排在超标准病房时，首先征得参保人员或家属的同意。 九、医疗机构在为参保人提供医疗服务时，必须出具正规医疗费用收费发票。住院病人每日应有住院费用一日清单。尽可能使用医保范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。严格履行“告知义务”，在为参保人提供医保支付范围外的医疗服务时，须征得参保人或者家属同意，并签字确认。 十、医疗机构应严格掌握住院标准，如将不符合住院条件的参保人员收治住院，其医疗费用不予支付；医疗机构如拒收符合住院条件的参保人员，或迫使未达到出院条件的参保人出院，有关责任由医院承担。 十一、医疗机构应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，故意拖延住院时间所增加的医疗费用社保局不予支付；参保人员拒绝出院的，医疗机构应自通知其出院之日起，停止记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知保障局。 十二、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，医疗机构要根据社保局管理要求，如实提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助做好参保人员门诊特殊病种审报、审核支付工作。 十三、医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费用时，应事先征得参保人员或其家属书面同意。 十四、参保人员在其他定点医疗机构所做检查的结果，各医疗机构应充分利用，避免不必要的重复检查。 十五、医护人员为参保人员进行检查治疗的收入不得与医务人员及其所在科室收入直接挂钩，如查实违反本条规定的，可拒付相关费用，并将相关项目排除在约定项目外，情节严重的，可单方面中止协议。 十六、医疗机构要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记账、收费、申报。超项目规范及费用标准的，我局有权不予支付。 十七、医疗机构应严格执行本省基本医疗保险用药范围的规定。门诊及出院病人，医疗机构应按照急性疾病3天量，慢性疾病不超过7天量原则给药，严格掌握药物适应症和限制药品的使用范围。门诊特殊病种病人门诊就诊时，接诊医生须如实认真书写门诊特殊病种病历，不得超量及超范围开药。超出规定范围的部分保障局不予支付。 十八、报销范围内同类药品(通用名相同，商品名不同)有若干选择时，在质量标准相同(如符合GMP标准)的情况下，医疗机构应选择疗效好、价格较低的品种。 十九、医疗机构违反物价政策，所售药品价格高于国家或省级物价部门定价的，差额部分我局不予支付。 二十、参保人员在医疗机构就诊发生医疗事故的，按照医疗事故管理办法处理，由于医疗事故及后遗症所增加的医疗费用保障局不予支付。 二十一、医疗机构应确保上报数据与实际费用的一致性和输入的准确性。如不按规定上报，保障局将不予支付结算费用 二十二、参保人员投诉医疗机构违反规定不合理收费，保障局查实后，医疗机构应负责退还。 基本医疗保险药品价格，应当符合国家有关药品定价的规定。违反基本医疗服务项目收费标准和药品价格规定的医疗费和药费，参保人和社会保险经办机构有权拒付。已由个人支付的，应当退还本人；由统筹基金支付的，在结算时扣除。 (一)医疗机构提供参保人员自费的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意