病历书写213A.ppt

护理病历书写 目录 1. 护理病历书写目的 2. 护理病历的内容 一般资料 病史摘要 入院前病人的疾病发展情况 例如： 高血压2年,未规律服药治疗,平时血压140-160/90-100mmHg。冠心病20余年,慢阻肺10余年,糖尿病6余年。 2012年 3月28日在安阳医院入院期间出现右侧气胸，行胸腔闭式引流，住院21天，症状好转，出院。出院后，患者于家中氧疗装置吸氧治疗一年。 否认肺结核、肝炎等传染病史，否认中风， 否认外伤，否认输血史 入院查体 身体评估 一般评估：全身状态、皮肤、淋巴结 头部评估 颈部评估:颈部外形与运动、颈部血管、甲状腺、气管 胸部评估:胸壁胸廓及乳房、肺部和胸膜、心脏、血管 腹部评估 脊柱和四肢评估 肛门、直肠和生殖器官评估 神经系统评估 举例 慢性肺源性心脏病、心功能不全（心功能三级）、支气管哮喘、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压2级、糖尿病2型 肺部：胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鸣音，双下肺可闻及少量湿罗音，心前区未见隆起 心脏：心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，以及抬举性搏动，心界不大，心率79次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次。 初步护理诊断 入院初期根据所收集的资料确定的护理问题 4～6个护理诊断，少于4个为不合格 使用PES记录格式书写护理问题 健康护理诊断名称可为P 其他均需有相关因素 注意潜在并发症书写格式格式 住院期间个阶段主要护理问题的解决方法，以及在护理过程中取得的经验体会 注意护理病历具有法律效力，用语应专业、谨慎、完整、简要、清晰 例如：患者入院初期伴有严重活动后无耐力:胸闷、憋气；体温过高，高于38.6度；体液过多：与静脉系统淤血致毛细血管压增高以及疾病造成水、钠储溜有关。根据患者评估资料，拟定三日内患者主诉胸闷、憋气程度减轻，一日内患者体温恢复正常，三日内水肿消退，出入量平衡。计划落实后评价，目标均已实现，无并发症发生。 出院指导 出院前护士根据评估资料对患者现存的或潜在的健康问题进行健康教育。 例如： 1.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息适当的活动； 2.合理安排饮食，低盐低脂饮食； 3.保持大便通畅； 4.适当饮水，保持出入量平衡，预防水肿出现； 5.遵医嘱按时服药，注意用药后有无副作用发生：降压； 6.外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如喘定； 7.注意保暖，避免各种诱发因素，如受凉，感染； 8.保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，正确呼吸，排痰； 9.定期到门诊复查、血压、心率，肺功能，如有不适感加重，及时就诊 病情摘要 住院期间病人病情发展过程,参考医生的病程记录 主要医疗诊断，以及重要治疗措施，参考医生的入院诊断和医嘱 护理计划 护理记录 每日记录次数 手术前要记录术前准备情况 手术当天要有术后护理情况的记录 出院应有出院记录 护士记录后及时签全名 病情变化改特护或重危护理时应及时书写危重护理记录 护理记录 内、外科护理记录格式 3.护理病历书写的注意事项 逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果 以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，保持与医嘱的一致性 根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。 记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。 3.护理病历书写的注意事项 不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。 “八重视” 不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。 八重视 重视专业知识和能力的提高重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间 重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果 重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录 重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录 重视签字的严肃性 重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。 4.护理病历书写误区 病史摘要与摘要病情混淆 护理诊断与诊疗计划混淆，书写格式错误 计划护理