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安徽省立医院妇科 赵德宇 2014年5月22日 护理查房—— 脑出血 疾病相关知识 4 护理评估 2 护理问题及措施 3 1 1 病史简介 病史简介 基本资料: 患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染 病史汇报： 患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科 既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想 病史简介 入院体检： T 37℃, P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常 病史简介 辅助检查 5月12日： 血常规：WBC14.73×109/L↑，NEU% 88%,中性粒细胞绝对值13×109/L↑ 5月19日 生化:ALT 280IU/L,总胆红素 51umol/L，直接胆红素 17.3umol/L，间接胆红素 33.7umol/L，尿酸 535umol/L，二氧化碳 31mmol/L，血钾 3.0mmol/L，血糖 6.3mmol/L 血常规： WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值7.87×109/L↑ 病史简介 辅助检查 5月12日 头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml； 肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液 病史简介治疗用药 主要作用 药物名称 降颅压 甘露醇、甘油果糖 减轻脑水肿 特苏尼、麦通纳 抗感染 头孢唑肟 保护胃粘膜 泮托拉唑 静脉营养 氨基酸、玺肽 补充电解质 维生素C、氯化钾 降血压 施慧达 保护肝脏 阿拓莫兰、护肝片 护理评估 护理评估 护理评估 评估项目 生活自理能力 跌倒坠床风险 Braden 管道滑脱风险 入院 0分 70分 15分 6分 目前 0分 40分 16分 4分 目前情况 患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。 护理问题及护理措施 P1：生活自理能力丧失--与偏瘫、医源性限制有关 护理目标：患者住院期间生活护理能够满足 口腔护理BID； 床上擦浴QD，湿扫床BID； 修剪指趾甲BIW； 病情平稳时，床上洗头QW； 了解病人所需，随时予以满足。 护理评价：患者在院期间生活护理得到满足 护理问题及护理措施 P2：皮肤完整性受损的危险—与不能自行翻身有关 护理目标：患者皮肤完整无破损 建立翻身卡，Q2H翻身并记录； 加用气垫床，保持床单位平整； 禁用热水袋； 大小便后及时清洗，保持清洁干燥； 必要时应用保护剂、保护膜； 增加营养摄入。 护理评价：患者住院期间皮肤完整 护理问题及护理措施 P3.营养失调：低于机体需要量—与进食少、机体代谢率增加有关 护理目标：患者各种营养生化指标改善 鼓励选择高蛋白、高维生素类食物； 喂饭时适当摇高床头，避免呛咳； 静脉高营养； 遵医嘱对症对因治疗。 护理评价：患者低血钾已纠正。 护理问题及护理措施 P4：肢体活动障碍—与偏瘫有关。 护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。 保持良好肢体位置，做好早期康复护理； 评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进； 评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。 护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。 护理问题及护理措施 P5：语言沟通障碍—与失语有关。 护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己的需求 向病人解释不能说话的原因； 利用卡片、手势、纸笔，提供简单适当的交流方式； 鼓励病人与他人简短的交谈； 病情允许，可按语言训练计划进行训练。 护理评价：能与患者进行基本的沟通 护理问题及护理措施 P6：坠床的危险—与肢体偏瘫有关 护理目标：患者住院期间无坠床发生 使用双侧床档； 动态评估患者坠床风险评分； 患者出现烦躁等不合作状态时酌情使用约束带。 护理评价：住院期间未发生坠床。 护理问题及护理措施 P7.肢体废用