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粤北人民医院胃肠外科 凌亚非 血液保护的意义 血液保护与心肌保护，肺保护和肾保护是围术期五大保护之一。血液是人类宝贵资源，它与水资源一样面临短缺和污染的危险，有计划和科学的用好这一资源（红色资源），防止它丢失、破坏和疾病传播，就会造福病人，因此血液保护也是“红色保护”。为了救命和治病，手术时应当做到不出血、少出血、不输液或少输血，努力开展自体输血和成分输血，使输血工作由经验性走向科学性，由开放性走向限制性，由粗放型走向集约型。 钟南山院士说：“安全用血是人民的需要，血液保护是我们的职责。”血液保护与输血安全是完全一致的，血液保护好了，就会少输或不输异体血，减少输血传播性疾病和输血不良反应。 血液保护是一个系统工程，它包括：无偿献血/全民教育，血液检测和预警，输血指证/限制性输血，容量治疗/血液稀释，自体输血/血液回收，血浆代用品，微创外科/控制性降压，造血/止血药物，去白细胞血/血浆，血液代用品及血液消毒等十个方面。 输血安全与血液保护措施 一、无偿献血/全民教育 无偿献血是血液保护的重要手段，更要防止血液传播性疾病的根本对策。我国1998年正式实施无偿献血以来，无偿献血从22﹪上升至95.56﹪，自愿无偿献血从5.5﹪上升至84.78﹪。同时我们已在医务人员和人民中间开展了输血风险教育，严厉打击非法采供血行为。过去医学教育只讲如何输血，现在我们要讲能如何避免输血。尽管我国血液的质量有很大的提高，但目前绝对安全的血液仅占临床用血的40-60﹪，乙肝、丙肝和艾滋病的传播仍是输血安全的最大威胁，因此手术前病人仍需签输血同意书，告知输血可能带来的危害和并发症。 二、血液的检测 血液传播的病原体已知有10种：⑴细菌，⑵梅毒螺旋体，⑶疟原虫，⑷人免疫缺陷病毒（HIV），⑸人类嗜淋巴病毒（HTLV），⑹乙肝病毒（HBV），⑺丙肝病毒（HCV），⑻丁肝病毒（HDV），⑼甲肝病毒（HAV），⑽巨细胞病毒（CMV）等。新发现的病原体8种：⑴戊肝病毒（HEV），⑵己肝病毒（HGV），⑶微小B19病毒，⑷人疱疹病毒（HHV），⑸TT病毒（TTV），⑹变异型克雅并，又称疯牛病），⑺西尼罗河病毒（WNV），⑻SARS病毒等。 我国是肝炎大国，HBV感染率达10﹪。HCV 90﹪经输血传播。HIV在我国的感染率占采供血5.5﹪，约5.5万人，是传播艾滋病的第二途径。尽管应用核酸护增技术（PCR）可使HBV窗口期自56天缩短至33天，HCV自82天缩短至20天，HIV自22天缩短至11天，但由于窗口期的存在，病毒的基因变异，献血员中无血清转化现象（无抗体产生）以及实验室误差等，输血安全仍不能保证。 由于浓缩红细胞，新鲜冰冻血浆（FFP）和单人份浓缩血小板属于中度感染危险的血致品，而多人份浓缩血小板，冷沉淀和纤维蛋白原属于高度感染危险的血制品，在采供血中应严格筛查血液中所有的病毒，尤其是HVB,HCB和HIV，因此，政府要加大县以上中心血站的投入，更新现有的检测设备，加大对血液采集，加工的监督力度。 输血指证是血液保护的核心，而血细胞比容(HCT)和HB是输血指证的“眼睛”。只要病人血压好，心率、心电图好，动脉氧饱和度（SPO2）好，尿量好和末梢温暖，说明生命器官和组织的灌注氧合充分，HB70～80G/L是完全可以耐受的。为了严格执行输血指证，我们应当在手术室和ICU床旁配备HCT/HB检测仪，以便随时掌控失血情况，减少不必要输血。 三、输血指证/限制性输血 2000年我国制定了卫生部《临床输血法技术规范》，作为国家献血法的配套文件，它是我国第一部输血指南。该文件明确规定血红蛋白（HB）G100/L，不必输血，HB70G/L应输用红细胞，介于70～100G/L之间则视病情而定。近十年循证输血的证据表明，限制性输血（HB70～80G/L）优于开放性输血（HB90～100G/L），前者输血风险逃避率为33﹪，后者为0﹪。在欧洲一项ABC研究和美国CRIT的研究中，均发现ICU的危重病人，输血组相关率死亡率分别为18.5﹪和25﹪，而不输血组分别为10.1﹪和10.0﹪，它充分说明输血会增加并发症和死亡率，因此输血指证的制定是为了限制输血。 输血的替代方法 一、容量治疗/血液稀释 为什么病人的HB水平即使达到70～80G/L仍然是安全的，可以恢复的，关键在于有足够飞容量和前负荷。容量治疗是维护循环功能的前提，是血液保护的第一道防线。 血液稀释是容量治疗的重要手段，在大手术之前，病人在麻醉下可实施急性等容量血液稀释（ANH）或高容量血液稀释（HVH），前者将病人血液放出400～800ML，同时用胶体和晶体液补足，术后再将血回输给病人；后者不放血而是在麻醉后输入晶体液和胶体液20～25ML/KG扩容，两者均使病人术中出血为“