脑出血临床径.doc

脑出血临床路径 （2009年版） 一、脑出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） （二）诊断依据。 全国高等教育学校教材 供八年制及七年制临床医学等专业用《神经病学》﹙人民卫生出版社﹚ 1.临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。 2.头颅CT证实脑内出血改变。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《实用神经病学》（医师文库,上海科学技术出版社） 1.一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治感染。 2.控制血压,原则上应逐渐降到脑出血前原有水平或150/70mmHg左右,降压不可过速或过低, 过低会引起脑缺血. 3.控制脑水肿、降低颅内压:高渗脱水剂20％的甘露醇250毫升静脉快速滴注,每天2-4次,并检查肾功能或10％甘油果糖250毫升静脉点滴,特别适用于肾功能不全,合并糖尿病者. 4.控制体温。 5.防治癫痫。 6.必要时外科手术。 7.早期康复治疗。 （四）临床路径标准住院日为14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：I61脑出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后检查的项目。 1.必需检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅CTA （七）选择用药。 1.脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。 2.降压药物：主张采取个体化原则，根据患者年龄，高血压病史的长短，脑出血病史的长短，脑出血的病因，发病后的血压情况，颅内压的水平及距离发病时间间隔的等进行血压调控。 3.抗菌药物：对上尿管的病人若在没有合并明显肺部感染及尿道感染的情况下可预防给予奎诺酮类（依诺沙星、左氧氟沙星）若合并感染根据药敏情况选择用药。 4.缓泻药。 5.纠正水、电解质紊乱药物。 6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。 （八）监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.NIH卒中量表和GCS量表评分。 （九）出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 （十）变异及原因分析。 1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU，转入相应路径。 2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。 (十一)人均费用:6000元左右 二、脑出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天 时间 住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元） 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分） 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理T P R BP（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、冰毯 防治感染、应激性溃疡等并发症 合理使用脱水药物，速尿，甘露醇，甘油果糖。 若出现下列情况考虑手术治疗： 1、基底节区出血，根据病情出血部位，医疗条件，合适机会选择微创穿刺血肿清除术，及时清除血肿； 2、小脑出血； 3、脑叶出血； 4、脑室出血； 记录会诊意见 主治医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗 需手术者转神经外科 记录会诊意见 主任医师查房，书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 康复治疗 需手术者转神经外科 重 点 医 嘱 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查 头颅CT 、胸片、心电图 根据病情选择： CTA，骨髓穿刺、血型（如手术） 根据病情下达病危通知 神经外科会诊 长期医嘱： 神经内科疾病护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命