脑科ICU疗质量环节工作制度.doc

脑科ICU医疗质量环节工作制度 书写与医嘱制度 1.住院病历要24小时内由当班医师完成；住院记录、手术记录要当天（不能过夜）完成；病程记录要及时、详细、详实。 2.住院病人病情临时发生变化时，如果分管医师不在场，由值班医师或在场的医师全权负责处理，不能推辞。如有延误治疗要负责任。 3.病人收住院后均要及时开医嘱处理。 4.病历书写的格式内容按卫生部《病历书写规范》的要求进行。 二、医嘱制度 1.主管医师对新入院病人查体完毕或于每天上午查房后必须对所分管的病人开医嘱或更改医嘱，即长期医嘱或临时医嘱。 2.长期医嘱的顺序是：①护理常规，②护理级别，③饮食，④病危通知，⑤卧位，⑥吸氧，⑦口服药物，⑧肌注药物，⑨静脉注射或静脉滴注。 3.临时医嘱：①诊断性、检查性医嘱，②治疗性临时医嘱。对临时性备用医嘱（SOS医嘱）须在12小时以内有效，对自动停止医嘱（限时执行医嘱）必须明确，对应变医嘱（长期备用医嘱——prn医嘱）应详细写明药名、剂量、间歇时间，用一次则在临时医嘱单上记录一次。 4.开医嘱用墨水书写，字迹要清楚、工整、写明床号、病人姓名、医嘱和时间，开医嘱医生应签全名。 5.医嘱用汉字、拉丁文或英文书写，但要限制在用国际通用的缩写字表示，如Tid（每日3次） q4h（每4小时1次） im（肌肉注射） iv（静脉注射）等。 6.药物应写全名，不得简写。更不得书写化学分子式如AI（OH）3，FeSO4，MgSO4，要注明剂量、浓度、用法、对无表明剂量的药物写名××片，××丸，××毫升。 7.护士在执行或抄写医嘱时必须认真，对有疑问的医嘱待查清后再执行，非抢救病人护士不执行口头医嘱。抢救病人时的口头医嘱护士必须复诵一遍确认无误时方可执行，口头医嘱事后医师应尽快开补。 8.两种以上药物组成一项医嘱，如只停其中一项药物时应将此项医嘱全停后重开，更改时应先停止原医嘱再重开。 9.医嘱本分昼夜两种，应分别建立，用蓝、红钢笔水写清日期。开医嘱时不空格，紧接日期书写，某项医嘱一行不能写晚时，下一行应缩进一字。 10.医嘱不能涂改，开错或取消医嘱时就用红色墨水笔写“作废”或写“DC”并签全名。 11.每次开医嘱后医生应在医嘱通知本注明并通知主班护士。 三、处方制度 1.取得执业医师资格并注册的医师才具有处方权资格且需在注册医院院长批准登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。 2.有关毒、麻、精神药处方，照“毒、精神药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。 3.一般处方以3日量为限，对于某些慢性病或特殊情况者，可酌情适当延长，医生不得为本人及其亲属开处方。 4.处方一律用钢笔书写，一般用拉丁文、英文或中文书写。 5.药品及制剂名称、使用剂量，应以中国卫生部、省、市卫生厅颁发的药品标准为准。 6.处方上的药品数量一律用阿拉伯数字书写，药品用量单位以克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)、国际单位（IU）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，并注明含量。 7.对于违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，及时纠正教育，情节严重者报告医院领导或主管部门检查处理。 重、疑难、死亡病人讨论制度 1.病危、疑难病人，各组要及时进行讨论处理，危 重者可提到科里讨论，必要时通过科里提请全院会诊。 2.死亡病人要及时讨论（病人死亡三天内），由科主任或副高以上医师主持，护士长必须参加。所有讨论都要记录在病历上和讨论本上。 3.病危、疑难、死亡病历讨论记录写在专用记录本上，并在病历上注明。科主任要签字。 医师值班制度 1.住院医师24小时值班，听班医师下午5点接班，要按时接班，中间不能空岗。如此时出现问题，听班医师负责。 2.所有病人床头交班，手术、病危、有特殊变化的病人都要写交班记录与接班记录。 3.夜班、节假日值班听班医师负责全科病人的处理，对有特殊处理的病人，除及时处理外还要记病程记录；ICU病人每天至少一次病程记录，对于脑外科病人如有特殊处理也要记录。 4.听、值班医师不能到院外会诊。 5.二线听班医师在听班期间内，要留联系电话。如果离开青岛市，要自己找人替班并与科里讲明。 6.值班医师要全面负责NICU主管病人，脑外科主管病人如有发热、躁动、血压高、心律失常等问题时应予处理，如其他危机情况（包括脑外科的）亦应及时处理，并通知主管医生。 7.夜班医生开第二天晨急查的化验单，常规化验检查由白班医生负责，下夜班医生应参加晨间查房，并协助白班医生处理完医嘱、包括换药后方能离开。 六、医疗事故、差错登记报告制度 1.科内建立差错事故等，对所发生的差错事故定期讨论，总结经验教训。 2.发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务处和院领导。对重大事故，应根据国务院和山东省人民政府有关文件要求作好善后处理。 3.对隐瞒不报的当事人追究责任，并严肃处理。 七、会