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自治区基层卫生监督协管服务工作实施方案中的附表 卫生监督协管服务信息报告登记表 机构名称： 报告时间： 年 月 日 序号 发现时间 信息类别 信息内容 报告时间 报告人 注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。 2.信息内容：对发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况的简单描述。 附表2： 卫生监督协管服务巡查登记表 机构名称 年度： 年 序号 巡查地点与内容 发现的主要问题 巡查日期 巡查人 备注 注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。 附表3： 农村集中式供水单位卫生巡查登记表 被检查单位名称： 负责人： 地 址： 电 话： 检查项目 检查内容 检查情况 备注 卫生许可证 有无 有无卫生许可证 有□ 无□ 时效 是否过期 是□ 否□ 供管水 从业人员 《健康证》 有无《健康证》 有□ 无□ 《健康证》是否过期 是□ 否□ 卫生管理 （卫生制度、档案） 有无专职兼职卫生管理人员 有□ 无□ 有无卫生制度 有□ 无□ 有无突发事件应急报告登记制度 有□ 无□ 有无水厂卫生管理档案 有□ 无□ 卫生设施 消毒设施（设备） 有无消毒设施(名称) 有□ 无□ 消毒剂、涉水产品 消毒剂、涉水产品有无批件并符合卫生要求 有□ 无□ 蓄水池或水塔 是否定期清洗消毒并有清洗记录 是□ 否□ 水质消毒 和自验 管网水末梢水水质 有无水质检测记录及游离性余氯测定记录 有□ 无□ 有条件的可开展消毒剂检测指标检测 出厂水水质 有无水质自检记录及游离性余氯测定记录 有□ 无□ 有条件的可开展消毒剂检测指标检测 被检查人（签字）； 检查时间： 年 月 日 巡查员（签字）： 巡查时间： 年 月 日  附表 4： 城市二次供水单位卫生巡查登记表 被检查单位名称： 负责人： 地 址： 电 话： 检查项目 检查内容 检查情况 备注 卫生许可证 有无 有无卫生许可证 有□ 无□ 时效 是否过期 是□ 否□ 从业人员卫生 《健康证》 有无《健康证》 有□ 无□ 《健康证》是否过期 是□ 否□ 卫生管理 （卫生制度、档案） 有无专职兼职卫生管理人员 有□ 无□ 有无卫生制度 有□ 无□ 有无突发事件应急报告登记制度 有□ 无□ 有无卫生管理档案（齐全） 有□ 无□ 卫生设施 消毒设施 有无消毒设施（名称） 有□ 无□ 使用消毒剂 消毒剂有无批件并符合卫生要求 有□ 无□ 二次水箱 是否定期清洗消毒并有清洗记录 是□ 否□ 水质消毒检验 二次供水水质 有无消毒记录及游离性余氯测定记录 有□ 无□ 查人（签字）；