诊断学--历书写.ppt

(四) 病 程 记 录 病程记录是经治医师对住院患 者在整个住院期间病情发展变化和 诊疗过程的全面记录。 记录要求： 内容要真实 记录要及时 要有分析判断、有计划、有总结，前后连贯 内容包括 : 1. 一般病程记录 2. 特殊病程记录: 首次病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 会诊记录 交接班记录 转出（入）记录 术前小结 手术记录 出（转）院记录 死亡记录 一般病程记录 　　患者入院后,主管医师对其日常的 病情变化、诊疗过程的一般性记录，要 求上下内容必须是连续的。 一般病程记录规定： 时 间 新入院或术后患者 连续记录3天 危重患者——随时记录 普通患者——每3天记录1次 慢性、病情稳定——每周不少1次 人 员 住院医师书写； 实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。 一般病程记录内容: 患者的病情变化情况; 治疗情况，用药理由及效果； 医嘱更改及理由; 重要的辅助检查结果及分析判断; 各种诊疗操作的记录； 向患者及其近亲属告知的重要事项等； 家属及有关人员的反映、希望和意见； 对特殊病程记录的概括记录； 记录时间及签名。 一般病程记录格式： 首先标明记录日期，占一行； 另起一行记录具体内容； 记录结束后签名不另起一行。 特殊病程记录 （需要单独书写，不与其他内容相混） （一）首次病程记录 1. 入院8h内完成(注明书写时间) 2. 摘要记述一般资料 姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等。 3. 提出初步诊断 诊断依据：重点突出、简明扼要 诊治计划 病 历 书 写 一、病历的概念 病历是医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动相关活动获得有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为 二、病历的作用 1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; 2. 对医疗的作用： 　（１）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应； 　（２）是衡量医师临床综合能力的一个依据； ３. 是临床教学的最生动的“教材”； ４. 是临床科学研究的主要素材； ５. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据； ６. 是医疗保险赔偿的主要依据。 三、病历书写的基本要求 （一）内容要真实,书写要及时 　内容的真实来源于: 　　　　　认真而仔细的问诊; 　　 全面而细致的体格检查; 　　客观真实的记录诊治经过; 　　正确而科学的判断分析。 　　病历书写时间： 　　要按各种文件完成的时间要求记录： 门诊病历即时完成； 危重患者应在抢救结束后6h内完成； 住院病历、入院记录24h内完成。 修改病历应在72ｈ内完成。 　　 记录方法：2006-10-05，17:20（24h制） （二）格式要规范,项目要完整 1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求； 2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“ － ”，填“无”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。 　 （三