腹腔感染的治疗进展_培训课件.ppt

* 第三类腹膜炎 发病机理 病原菌特点 治疗 * 第三类腹膜炎定义 原发性腹膜炎和继发性腹膜炎经积极治疗72小时后，仍持续或反复出现的腹腔内感染，常伴有全身炎性反应综合症（如发热和代谢亢进），而检查或剖腹探查仅见散在的稀薄浑浊液。称为第三类腹膜炎。由于常发生于术后和具有医院感染的特点，又将其归于一种复杂的外科感染。易感者：防御能力低下的患者，重危病人，多脏器功能衰竭者等。 * 发病机理 (1)引流不充分，残留病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株，由此导致感染的复发。 (2)其菌谱分布与医院ICU流行菌一致，因此推测外因是：医院获得性感染所致。 (3)致病菌与上消化道细菌类似，这是由于细菌在上消化道定殖,而重危病人胃肠道屏障功能受破坏，细菌异位至血液。因此第三种原因是肠道菌群异位。 * 病原学特点 患者的腹水细菌学检查多为阴性， 偶为条件致病菌，如凝固酶阴性葡萄球菌，低致病性革兰阴性菌，真菌，肠球菌，铜绿假单胞菌等。 * 治 疗 手术治疗的进展 1. 经皮脓肿穿刺引流(PAD) 2. 再次剖腹手术与腹腔冲洗 3. 腹腔开放疗法 4. 注重引流部位与引流方式的选择 * 治 疗 合理使用抗菌药物 选用覆盖需氧/厌氧革兰阴性菌且对肠球菌有效的抗菌药物，如哌拉西林/他唑巴坦等。 根据治疗反应和细菌培养结果调整抗菌药物使用。在感染灶得到有效引流的情况下，无需持久给予抗菌药物以免细菌产生耐药性导致二重感染。 * * * 治疗与预防 氨基糖苷类 主要风险：肾毒性 达成共识：不作为SBP之经验用药 目前仅用于联合治疗严重SBP * 氟喹诺酮类 对各种需氧菌的敏感性为7.6%-85.3%。 具有一定的肝肾毒性，应用于轻中症SBP患者，重症SBP患者不宜应用，但对青霉素类、头孢菌素类过敏时可考虑使用。 治疗与预防 喹诺酮类预防用药过程中发生SBP, 常由G+球菌 或耐氟喹诺酮类的G-菌引起，第三代头孢菌素为合适之选 * 治疗与预防 G+菌 过去，G+菌引起的SBP治愈率可达90%以上。 但近十年来出现了MRSA、MRSE、PRP等给治疗带来困难。 * 治疗与预防 PRP、MRSA、MRSE的治疗 万古霉素：疗效肯定，可与磷霉素、氟喹诺酮类、利福平合用。 近来我国已有MRSA、MRSE对万古霉素敏感性降低的报道，甚至出现VRE。 * 治疗与预防 VRE的治疗 替考拉林， 利奈唑胺 以下新药有应用前景： 克林沙星（新一代喹诺酮类） 链阳菌素 * 治疗与预防 真菌 早期诊治很困难，因常合并细菌感染，掩盖了真菌感染的临床表现，真菌检出率也低，因此合理应用抗生素是控制真菌感染的重要因素。治疗按感染部位选用氟康唑或伏立康唑。 * 治疗与预防 厌氧菌 对于怀疑厌氧菌等多重微生物感染引起的SBP，应加用抗厌氧菌的药物（如甲硝唑、替硝唑、克林霉素），然后根据培养结果更换抗生素。 * 治疗与预防 预后 SBP是肝硬化腹水病人的严重并发症，出现SBP提示预后不良，对于进展期肝脏病病人在第一次发生SBP后，如经济条件许可，应建议进行肝脏移植. * 预防用药 支持： ? 1年复发率达70% ? 肠道细菌异位是关键原因 反对 肠道菌群失调 诱发耐药菌引起的SBP * 预防用药的共识 经验与共识 氟喹诺酮类的预防用药宜在高危（如低腹水蛋白与消化道出血）患者中进行，特别是在氟喹诺酮类高耐药地区尤其要慎重。 诺氟沙星(0.4克/天) 短期（7天） 或长期（1年） * 继发性腹膜炎 发病机理 病原菌特点 治疗与预防 * 发病机理 外科发生的腹膜炎，通常都是继发性腹膜炎是临床上最常见的类型，可以表现为弥漫性腹膜炎或局部脓肿。 多发生在腹腔创伤手术、内脏器官重度炎症以致渗出、穿孔和坏死之后，致病菌污染腹腔引起腹腔内感染。 * Weinstein等建立了一个经典的大鼠肠穿孔后腹腔内感染的动物模型，研究结肠菌丛污染腹腔后的腹膜炎过程。 发现: 发病机理 * 大肠杆菌易引起脓毒症，是腹膜炎病人的早期死亡原因。 脆弱拟杆菌和其它的微生物如肠球菌在后期腹腔脓肿形成中起重要作用 厌氧菌和需氧菌的协同感染占据重要地位 发病机理 * 近25年来随着细菌培养技术的不断提高大量研究证明继发性腹膜炎 10%为需氧菌感染; 15%为厌氧菌感染; 75%为厌氧菌及需氧菌的混合感染。 病原菌特点 * 最常见感染菌群为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肠球菌