广东蒋龙元主任恶性心律失常诊治_培训课件.ppt

急诊药物的选择 胺碘酮： 有效地控制恶性心律失常的发作 减少心律失常死亡和总死亡率 减少心衰病人的死亡率 静脉用于急诊室性心律失常的治疗， 特别是伴有心肌缺血和心功能不全者 胺碘酮的药理作用 多通道阻断剂，可表现出Ⅰ-Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用 轻度阻断钠离子通道，但无Ⅰ类药物特有的促心律失常作用（急性作用） 阻断钾离子通道，延长APD，但基本不诱发Tdp（慢性作用） 非竞争性阻断α和β受体，静脉注射明显降血压，有类似β阻断剂的抗心律失常作用，但作用弱（β阻断剂可合用） 阻断L型钙通道，对心室肌细胞钙内流也抑制，但因延长APD（无负性肌力作用） 胺碘酮的药理作用 药代动力学特点： 口服吸收慢，半衰期长（60天），生物利用度30%-50% 高度脂溶性，体内分布广 经肝代谢，几乎不经肾清除，肾功能不全患者无需调量 代谢产物去乙基胺碘酮也有药理活性，比胺碘酮清除半衰期更长 胺碘酮适应症 主要用于反复发作的持续室速/室颤 电除颤无效时，胺碘酮可增强除颤效果， （300mg，一次静注！） 胺碘酮不宜用于非器质性心脏病的室早、短阵室速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮 若有心功能不全，胺碘酮可以作为任何类型心律失常的首选药物 胺碘酮的静脉用法 负荷量加维持量的方法 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10min内静注；15～30min后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg 静脉维持量：1mg/min（6h）， 0.5mg/min维持4d 静脉维持最好不超过5d，少数顽固室速需要更长时间 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压! 国内指南推荐用法用量 推荐胺碘酮的静脉负荷量：150mg（VF/VT时300mg），注射10 min 维持量：第一天：1 mg/min滴注6 h，再0.5 mg/min滴注18h；以后：0.5mg/min滴注24h 如心律失常仍反复发作，可追加150 mg负荷量在10～30 min内注入 每日剂量高于2000mg容易发生低血压，24 h内追加负荷量的次数不能多于6～8次! 胺碘酮口服用法、用量 200mg tid 7天 200mg bid 7天 200mg qd 长期维持 胺碘酮的用法、用量 国内外均无明确统一胺碘酮的使用剂量 需要个体化：根据年龄（老年用量小）、性别（女性用量小）、体重、疾病（心衰重者量宜小）、心律失常类型（室上速、房颤用量小）等选择合适的剂量 胺碘酮的维持量现多倾向于小剂量维持，100-300mg/d 胺碘酮的用法、用量 胺碘酮由静脉过渡到口服的方法 目前没有严格的药理学试验指导静脉与口服的接替方法 原则上静脉应用的时间越长，剂量越大，口服开始的剂量越小 静脉胺碘酮的使用时间不宜过长（3-4天），可在静脉使用的当天就开始口服，从常规负荷量开始 如情况不允许（气管插管、意识障碍等）可以延长静脉使用时间，直至具备口服条件 室颤/无脉搏室速处理程序 恶性心律失常ICD治疗进展 1980年2月4日，第1例用于临床，命名为植入型心律转复除颤器（AICD) 1986年经静脉—皮下途径成功 1988年第二代ICD，具有程控功能 1989年第三代ICD，分层次治疗 1995年双腔ICD问世， 带DDD或DDDR起搏 概 述 从第一台植入人体的ICD到今天的产品 开胸 全麻 不可程控 设备寿命 ? 1.5 年 体积大（250克） 第一台AICD -CPI公司制造(1980年） 30cc、厚11mm 世界上最薄最小的ICD -Guidant公司制造（2002年） 经静脉 局麻 可程控 设备寿命9年* 对室速敏感性100%，特异性94% 已在中国 注册 ICD在一级预防中的应用 冠心病、既往心梗、左室功能不全，电生理试验中诱发持续VT，不能被I类抗心律失常药物所终止（I，证据级别A) 心肌梗死后1个月或冠状动脉搭桥手术后3个月左室射血分数小于等于30% (IIa，证据级别 B) 推测由室颤造成的心脏骤停，由于其他医疗原因不能行电生理检查 (IIb，证据级别 C) （摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南） ICD在二级预防中的应用 非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I，证据级别A) 与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I，证据级别B) 晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，