徐州民j政医院住院病历评分标准新.doc

徐州民政医院住院病历质量评定标准（2014版）（试行） 项目 缺陷内容 扣分标准 首页 1、某项未填写、填写不规范、错误 1分/项 2、门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 2分 3、出院主要诊断选择错误 2分 4、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 2分 5、药物过敏栏空白或填写错误 2分 6、手术操作名称填写不规范或漏填 3/项 入院记录 ? ?? ? 1、入院记录、住院病历、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 重度缺陷 2、由实习医师代替住院医师书写入院记录?? ???? 5分 3、主诉超过20字、未导出第一诊断?? 5分 4、主诉与现病史不相关、不相符??????????????????????? 5分 5、陈述者未填或填为无完全民事行为能力的患者 5分 6、现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清?????????? 2分/项 7、缺与鉴别诊断有关的阳性或者阴性资料?????? 3分/项 8、既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）? 1分/项 9、个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容 1分/项 10、主要阳性体征遗漏或描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 2分/项 11、缺专科情况记录，专科检查不全面（限需写专科情况的病历） 2分 12、入院前能直接指导诊断或治疗的辅助检查结果未记录或记录有缺陷 5分 13、辅助检查结果抄写错误???????????????????????? 10分 14、主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断 2分 15、其它主要疾病误诊、漏诊? 5分 16、主要诊断不确切，依据不充分? 重度缺陷 ? 病程记录 ? ? ? ? ? ? ? 1、8小时内未完成首次病程记录 重度缺陷 2、对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断） 重度缺陷 3、首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划中的一项 3分/项 4、首次病程记录无主治以上医师审签等 3分 5、主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成 重度缺陷 6、入院或转科未连续记录3天病程 5分/项 7、缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录 3分 8、病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 3分/次 9、转科病人24小时内未完成转入、转出记录 重度缺陷 10、缺更改重要医嘱理由的记录 3分/项 11、无重要辅助检查结果记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见 5分/项 12、重要治疗措施未记录或记录不规范、不完善 3分/项 13、对7天确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论 重度缺陷 14、两联以上或特殊级抗菌药物使用不符合规定 10分 15、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行原因 2分/项 16、病危、病重、疑难病人无科主任或主（副主）任医师查房记录 重度缺陷 17、病程未做到病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次 10分 18、未做到病情稳定后至少3天记录一次病程 5分/次 19、缺上级医师常规查房记录 5分/次 20、抢救病人无抢救记录或未在6小时内完成（患者放弃抢救除外） 重度缺陷 21、抢救记录书书写不规范 3分 22、死亡病例无死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录 重度缺陷 23、死亡病历缺死亡抢救记录（患者放弃抢救除外） 10分 24、对病危（重）患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 10分 25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成 10分 26、患者不接受诊疗方案，造成诊疗方案不规范，医患沟通不及时的。 10分 27、住院超过30天的无阶段小结 5分/项 28、有创诊疗操作（胸穿、腰穿、骨穿等）结束后24小时记录未完成 10分 29、会诊病人超过48小时无会诊意见或在发出申请单后48小时内未完成 5分/项 30、缺反映会诊意见执行情况的记录 2分 31、缺反映介入、化疗、血透等特殊检查（治疗）情况的记录 10分 32、输血治疗病程未记录，或缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录 10分 33、自动出院、放弃治疗（抢救）、是否同意尸检的无记录 10分 34、缺主治以上医师同意患者出院的记录 2分 35、疑难病例讨论记录、死