讲义医疗保险支付方式改革对医院的影响_培训课件.ppt

北京市医疗保险基金审核流程 东城区级审核流程 北京市级审核流程 2012年1-6拒付费用（次数）较多的药品 药品名称 注意事项 安素粉剂等肠内、肠外营养支持用药： 门诊自费 阿仑膦酸钠片 门诊最多2片 辅酶Q10片 限儿童 罗盖全软胶囊 最多两周量 塞来昔布胶囊 限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者 胰酶肠溶胶囊 限1.慢性胰腺炎；2.胰腺肿瘤 环孢素胶囊 限1.器官移植；2.再生障碍性贫血；3.肾病综合征 重症肌无力自费 注射用胸腺法新（日达仙粉针） 乙型肝炎患者使用 百令胶囊、金水宝胶囊 属于同类药品，同时（重复）开时注意药量 2012年1-6拒付费用（次数）较多的检查、治疗项目 磁共振 按人次收费（每日一次） 穴位贴敷疗法 诊疗项目最多十次 彩色多普勒（电脑声像）超声检查 按系统收费 所有敷料 跟着治疗项目走，不能单独收费 第一次在我院用药时，一定注意：要有相应的检查、检验、诊断依据 等(外院或本院均可)，否则医保中心会因为无既往记录而拒付！ 核磁、B超重复、分解收费 按人次、按部位、按疗程 穴位贴敷治疗 治疗项目，含医院硬件、软件成本，患者带回 敷料---小项目大卫材 大、中、小（3元、5元、10元）换药费，敷料10几元-----200多元 液体敷料、高值敷料等 短信平台医保温馨提示内容 市医保规定：出院带药限一周药量，骨科外伤、老年人活动不便者可带两周药量。如有违规，医保处将要求医生修改出院处方，并记录违规行为。请严格执行！ 为减少医保违规，符合医保校验程序，即日起将取消门诊工作站中处方复制功能，查询功能仍可使用。 医保提示：近期塞来西布胶囊门诊拒付较多。医保政策对该药有适应症要求，即有严重胃肠道溃疡及出血史的患者适用。非适应症的点击“非适应症”窗口，单开处方。 各位医师，按医保规定：住院90天的患者请主管医师为其开据“中途结算证明”。此证明应写明“入院和中途结算日期”，余同出院诊断证明。 各位医师：肠内、肠外营养剂在门诊使用属自费。医保规定癌症晚期、偏瘫、植物人、老年痴呆等稳定状态使用医保不予支付。 温馨提示：医保规定同一患者同一天开出同类药品属重复开药，医保拒付。如百令胶囊和金水宝胶囊；奥美拉唑和泮托拉唑等属于同一类药品。请医师务必注意当日就诊记录的查询，避免此问题的发生。 医保温馨提示：各位医师，胸腺五肽因适应症不同，医保报销比例分2种。请医师在开具此药时在医生工作站界面选择10%或50%的比例。如有问题，请询问医保处。 各位医师：门诊维生素E胶囊拒付较多，此药仅生育险和公疗医照患者有心脑血管疾病的可以报销，其余医保患者均自费。医保处全体人员感谢您一年来对于我院医保工作的大力支持！ 各位医师：近期医保处就“门诊塞来西布胶囊拒付较多”已多次下发通知，请各科医生加以注意。市医保中心对该药品的适应症要求是：限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者使用，请各位医师开药时严格执行适应症范围。 各位医师：近期门诊骨科、消化科用药因单次开药超量被拒付较多，请各科医生加以注意。请严格按照药品说明书要求的用量使用。 各位医师：住院费用应注意事项：1、出院带药常规一周量，行动不便患者不得超过二周药量。2、“自费协议”签署要准确。如“XXX药品等”中“等”含义不清，造成了4000余元药品超说明书适应症范围，未按自费结账导致拒付。此类情况须避免。3、住院期间不能发生门诊费用，含急诊留观。在此期间需到门诊购药的患者要全额缴费。请各位医师注意以上情况，减少住院拒付的发生。 （七）卫生材料使用的建议 高值耗材的使用管理 起搏器 脊柱固定系统 疝补片 引流装置 低值多用耗材的使用管理 敷料 吸氧管 我院宣传材料 信息化管理手段的应用——医生工作站提示功能 东城区医保中心的提示版——放置于每个诊室 舍得，互为因果； 能够舍的人，一定是拥有富者的心胸； 自己有财，才能舍财，自己有道，才能舍道。 在服务中寻求管理成果。 “赠予玫瑰，手有余香。” “付出多少就会收获多少”。 站在服务对象的角度上制定管理措施，以患者和医 务人员的利益为出发点；谨记管理者以服务为先的 宗旨，有姿态、讲诚信、有方法。 三、不同付费方式的风险变化 项目付费 按病种付费 DRGs 总额预付 项目收费 单病种收费 　　1、经营和服务理念（营利模式），通过多消耗医疗卫生服务资源（高投入带来的高产出）获取利益（药费难降），医院效益不高。 　　2、把付费方的钱看作无限资源。付费与诊断无关，与资源消耗多少有关。 　　3、制度是弹性的：有的人可不执行。 　　4、医务人员态度：沟通质量和效益管理意识是被动的，不积极的。 　　5、临床医疗路径长、弯曲、复杂多变，疗效不确切。 　　6、资源利用积极主动，浪费严重，诱导需求，不考虑成本。 　　7、行风难以