吸烟与肝移植_培训课件.ppt

* * 强调“随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少” 2005年指南：引用的是1992年的流调学数据：“一般人群的HBsAg阳性率为9.09%” 小于 5岁以下儿童的HBsAg 9.67%（新生儿预苗的的接种的结果） 中国进入中等CHB流行区域 * * 强调“随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已大为减少” 2005年指南：引用的是1992年的流调学数据：“一般人群的HBsAg阳性率为9.09%” 小于 5岁以下儿童的HBsAg 9.67%（新生儿预苗的的接种的结果） 中国进入中等CHB流行区域 * 这是乙肝病毒（HBV)感染人体过程的模式图：HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜，穿入肝细胞质内，然后脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA进入肝细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链，修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶II的作用下，转录成几种不同长短的mRNA，其中3.5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。前基因组RNA进入肝细胞质，作为模板，在HBV逆转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBV DNA聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA，最后装配成完整的HBV，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可进入肝细胞核内，再形成cccDNA并继续复制。 由于cccDNA半衰期长，加之不断被补充更新、抗病毒药不能进入到细胞核中等因素，因此cccDNA很难从体内被彻底清除。 * * * 替比夫定与阿德福韦酯没有交叉耐药,对于24周疗效欠佳或应答不佳的患者可加用阿德福韦酯 从反转录酶区的起始的第1个氨基酸起，分别为rtl～rt344。其中又再分为A、B、C、D、E、F、G等亚区。目前已知常见的耐药突变位点主要见于反转录酶区的 A、B、c、D区。 呵护新肝宝贝肝移植术后远期并发症管理 移植前疾病 移植后疾病谱 肝炎肝硬化 肝衰竭 乙型、丙型、自身免疫性 肝癌 排斥反应 胆道并发症 免疫抑制剂相关疾病： 代谢综合征 感染 肾功不全 原发病复发： 乙型 丙型 自身免疫性肝炎 肝癌 新发肿瘤 移植术后患者长期医疗管理 移植随访中心 移植协调员 早期：移植外科医生 远期：移植肝脏病专家 初级保健医生 移植相关疾病（排斥反应、胆道并发症） 免疫抑制剂调整 原发病复发（肝炎、肝癌） 代谢并发症（肥胖、糖尿病、心血管疾病、骨病以及痛风等） 肾功能不全 疾病预防（预防接种、牙科医疗） 新发肿瘤 移植相关疾病——排斥反应 急性排斥反应 由移植抗原致敏的淋巴细胞介导的免疫应答反应。 与供受体的组织相容性抗原差别程度有关。 诊断：临床表现+辅助检查 ALT、AST、GGT、PT、BIL上升，肝活检急排表现 治疗：激素冲击、ATG、OKT3、FK506，逆转率70-100%。 免疫抑制剂的调整 三联用药：FK506/CsA＋MMF+Pred 二联用药：FK506/CsA＋Pred，FK506/CsA＋MMF，FK506/CsA＋RPM。 一般移植术后3－6个月联合，6－12月后可单剂，如FK506/CsA/RPM。 CsA（环孢霉素） FK506（他克莫司） MMF（吗替麦考酚酯） RPM（西罗莫司） Pred（泼尼松龙） 其它： OKT3 ATG FTY720 IL-2 CD25 免疫抑制剂的调整 常见免疫抑制剂药物浓度监测治疗窗? FK506(ng/ml) CsA(ng/ml) RPM(ng/ml) C0 C2 0-3个月 8－13 250－300 1100－900 9－14 3－6个月 7－10 200－250 1000－8000 8－10 6－12个月 6－8 200± 800－600 6－9 12－24个月 5± 150－200 600－500 5－6 24个月 3－5 100± 400±