新痛性周围神经痛的诊治南京脑科医院_培训课件.pptx

痛性周围神经痛的诊治 --朱骏疼痛的定义与分类疼痛是指伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验神经源性疼痛的定义与分类神经源性疼痛(neuropathic pain) 主要由于损伤了神经系统——周围神经、背根、背神经节或中枢神经,造成了神经源性疼痛综合征。 疼痛 上行传入下行调节脊髓丘脑束外伤外周神经痛觉传导/调节通路痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要脊髓背角外周感受器Adapted from Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.神经病理性疼痛机制外周敏化中枢敏化离子通道异常伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化，放大其传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加上扬现象刺激依懒性中枢 致敏 多种例子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生钙离子通道钠离子通道氯离子通道钾离子通道 上扬现象刺激刺激 初级传入神经纤维后角神经元1.周围疼痛感受器的重复刺激可导致C纤维重复的冲动传导，重复的冲动导致后角神经元膜的去极化并且向大脑传导痛觉冲动; 2.随着C纤维传入的持续，后角神经元的反应可能增加。后角神经元的递增反应被认为是疼痛感觉的增加，从而出现上扬; 3.传入冲动停止后，后角神经元继续产生并向大脑传导疼痛冲动。刺激依赖性中枢致敏正常： Aβ兴奋不会刺激与痛觉有关的后角神经元Aβ 机械感受器无害刺激无痛神经损伤：疼痛感受器活动增强，导致中枢致敏Aβ 机械感受器无害刺激痛觉1.上图表示正常的感觉功能， 低于阈值的机械刺激激活Aβ 机械感受器，但是不能激活后角的痛觉通路。2.下图表示痛觉感受器活动增强导致后角深层范围神经元中枢致敏。 Aβ 纤维传入足够激活这些神经元，并向大脑传导。这些改变表现为源于损伤部位的痛觉过敏以及Aβ纤维介导的触觉钙离子的关联VGCC被传送到背角的神经末梢神经损伤引起Ca离子通道蛋白（VGCC）数量增加钙离子内流增加损伤导致VGCC增多 神经兴奋性增加疼痛敏感性增加（释放大量致痛物质）神经损伤Bauer et al Poster PW304 presented at the World Congress on Pain 2008 损伤的神经纤维增加了Na+通道的表达初级兴奋性传入纤维Na+ 通道表达增加 传导频率放大1.神经纤维传导冲动的能力与神经元轴突细胞膜上的钠钾泵通道的相互作用有关。2.神经损伤后，很多改变导致平衡被打破，导致功能障碍（阴性症状，如麻木），也常导致兴奋性增高（阳性症状，如麻刺感）3.损坏的神经轴突上再生的纤维有高度易兴奋性。已经证实这些纤维发育伴随着大量Na+通道的异常，而后者可导致异位放电（如神经损害部位的重复放电）。异位放电可以是自发性的也可由机械或化学刺激诱发。4.根据异位活化纤维的感觉模态，可以感受到不同的感觉。比如： Aβ触觉纤维的异位放电可产生触觉感觉异常或不悦异常感， Ad或C感受器异位放电 可产生不同性质的痛觉（锐痛或烧灼痛）痛性周围神经病的定义痛性周围神经病(painful peripheral neuropathy， PPN)是以神经病理性疼痛为突出表现的周围神经病，通常是指痛性感觉周围神经病或痛性感觉运动周围神经病。 感觉 纤 维 自主神经纤维运动神经有髓纤维有髓纤维薄髓纤维无髓纤维薄髓纤维无髓纤维A?/?A?A?CCA?LargeSmall肌肉控制触摸振动位置觉心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉周围神经系统简图小纤维主要包括有髓纤维中Aδ、无髓纤维C (后根交感神经节纤维)。主管痛觉和自主神经功能障碍。病因-先天遗传性病因-后天获得性频度电击痛跳痛酸痛痉挛样痛刺痛撕裂样痛压迫样痛临床表现-症状自发性疼痛持续或间歇疼痛的特点感觉过敏 感觉倒错非自发性疼痛(诱发性疼痛)感觉过度感觉异常临床表现-症状疼痛的特点临床表现-症状疼痛的性质临床表现-体征感觉障碍临床表现-体征运动功能障碍与腱反射异常临床表现-体征自主神经功能障碍无反应性瞳孔泪液、唾液分泌减少尿便障碍胃肠道扩张性功能障碍无汗和体位性低血压是自主神经功能异常最常见的临床表现疼痛程度评分-SF-MPQ视觉模拟评分（VAS）现时疼痛强度指数 0 — 无痛 1 — 轻度不适 2 — 不适 3 — 难受 4 — 可怕的痛 5 — 极为痛苦疼痛程度评分-SF-MPQ疼痛分级指数(pain?rating?index?,PRI