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手術日 年 月 日 3ヶ月 6ヶ月 年
月 日 年
月 日 診察 ○ ○ チェック 乳房US
/MMG MMG(US代用可) チェック US △ チェック 採血(腫瘍マーカー、肝?腎、CBC等) △ △ チェック 胸部レントゲン △ チェック 婦人科(TAM服用中のみ) チェック 骨密度(Al服用中のみ) △ チェック 内服確認(ホルモン剤) チェック LH-RH注射施行日 / / / / 連携(診療情報提供書の発行) チェック コメント
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9ヶ月 1年 1年3ヶ月 1年6ヶ月 年
月 日 年
月 日 年
月 日 年
月 日 ○ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ △ △ △ △ ○ ○ △ / / / / / / / /
手術日 年 月 日 1年9ヶ月 2年 年
月 日 年
月 日 診察 ○ ○ チェック 乳房US
/MMG MMG(US代用可) ○ チェック US △ チェック 採血(腫瘍マーカー、肝?腎、CBC等) △ △ チェック 胸部レントゲン △ チェック 婦人科(TAM服用中のみ) ○ チェック 骨密度(Al服用中のみ) ○ チェック 内服確認(ホルモン剤) チェック LH-RH注射施行日 / / / / 連携(診療情報提供書の発行) チェック コメント
(書ききれないときは特記事項欄に記入) 署名
2年3ヶ月 2年6ヶ月 2年9ヶ月 3年 年
月 日 年
月 日 年
月 日 年
月 日 ○ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ △ △ △ △ ○ △ ○ / / / / / / / /
手術日 年 月 日 3年3ヶ月 3年6ヶ月 年
月 日 年
月 日 診察 ○ ○ チェック 乳房US
/MMG MMG(US代用可) チェック US △ チェック 採血(腫瘍マーカー、肝?腎、CBC等) △ △ チェック 胸部レントゲン △ チェック 婦人科(TAM服用中のみ) チェック 骨密度(Al服用中のみ) △ チェック 内服確認(ホルモン剤) チェック LH-RH注射施行日 / / / / 連携(診療情報提供書の発行) チェック コメント
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3年9ヶ月 4年 4年3ヶ月 4年6ヶ月 年
月 日 年
月 日 年
月 日 年
月 日 ○ ○ ○ ○ ○ △ △ △ △ △ △ △ △ ○ ○ △ / / / / / / / /
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