診療録記載規定-shinshu.docVIP

信州大学医学部附属病院診療録記載要項 １．診療録の記載 診療録の記載については，医師法第24条第１項に「医師は診療したときは，遅滞なく診療に関する事項を診療録に記載しなければならない。」とあり，法的に義務づけられてる。 診療録の必要事項は，医師法施行規則第23条及び療養担当規則第22条?保険診療における診療録の様式第１号（一）で規定されており，保険医は，傷病名，診療開始年月日，終了年月日，主要症状，経過，手術及び処置等を記載しなければならない。 本院での記載については，「信州大学医学部附属病院　カルテの書き方」に沿って記載する。 なお，この要項は「診療録の電子媒体による保存」「文書管理システムを利用した電子化保存」も含むため，電子保存の三原則「真正性」「見読性」「保存性」に準じた電子保存関連補足については，厚生労働省「診療録等の電子媒体による保存」「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第３版」及び「ｅ－文書法＝電子文書法（平成17年４月に施行）」に基づいた「信州大学医学部附属病院電子保存管理要項」又は「信州大学医学部附属病院電子保存に関する運用管理要項」に準ずる。 （ア）記載の原則 　①　すべての医師は診療に際し，診療記録を診療から24時間以内に遅滞なく入力しなければならない。 ②　記載は，原則として日本語で記載する。 ③　電子カルテに記載の際は，テンプレート，プロブレム及びツール等を使用し記載することが望ましい。 ④　加筆，削除及び修正は，医師の責任下で行う。 （イ）記載の留意事項 診療録は，医師の私的のメモでないことを十分意識し，事実を正確かつ客観的に記載する。 症状，所見及び治療計画等は，簡潔で明瞭に記載する。 ａ.　記載者以外の人が見ても診療内容が妥当であると納得できるような記載を心がける。 ｂ.　患者の訴えや不満は内容を正確に記載し，記載者の主観を混えない。また，訴え等に対する対応についても記載する。 ｃ.　他の医療スタッフからアドバイスがあれば，その内容と対応を記載する。 ｄ.　以前の記載と矛盾が生じた場合は，その理由を明らかにする。 （ウ）患者や家族に対する説明内容は，正確に記載する。 　　　　説明者，説明日時，相手方及び同席者，説明内容，質問と回答等を必ず記載しておく，また，電話での対応についても同様に記載する。 （エ）診療録は，公的な記録であり，開示請求の対象であることを認識して記載する。 患者のプライバシー，性格及び態度等，臨床的に必要でないものは，記載しない。 他の医療スタッフとのトラブル及び他のスタッフに対する非難や批判は，記載しない。 （オ）事故発生時には，患者の態度や実施した処置の内容等の記録が極めて重要となる。 　　　　正確な事実を時系列で記載し，後に事実経過の検証と問題点の解決が容易に行なえるようにする。 （カ）禁忌薬剤に関する記載 　　　　薬剤アレルギー（治療薬，麻酔薬及び造影剤等）について記載する。 （キ）傷病名の記載 傷病名は，必ず記載する。 傷病名は，初診時から記載する。 医学的に妥当及び適切な傷病名を記載する。 急性，慢性，部位及び左右の区別を記載する。 ②　新しい処置や治療等を指示した場合，及び診断がついた場合には，疑い病名を中止して，新たに確定病名を記載する。また，必要に応じて「転帰」を記載する。 ２．初診時及び外来診療録の記載 （ア）　患者情報 （イ）　初診時診断 　　　　確定診断，もしくは初診時に考えられる病名を記載する。 （ウ）　主訴 患者の訴える症状を具体的に記載する。 ②　いくつかの訴える症状の中から，代表的なものを選んで主訴とする。主訴は一つとは限らない。 （エ）　現病歴 ①　現在の病気を中心に記述し，主訴に関連した病状については，年代順に追ってできるだけ正確な日付を入れながら記載する。 ②　過去に主訴に関連した病状で診療を受けている場合は，その内容（診療場所，病名，治療内容と期間，治療効果等）を記載する。 （オ）　既往歴 　　次の項目について，その時期をつけて記載する。 　　ａ.　過去の疾患及び治療内容 ｂ.　予防接種 　　ｃ.　アレルギー 　　ｄ.　輸血 　　ｅ.　月経及び出産歴 　　ｆ.　現在使用中の薬剤 　　ｇ.　その他：嗜好品，渡航歴，職歴，アルコール及びタバコ等 （カ）　家族歴 　①　家族の疾患及び死因等を記載する。 　　②　遺伝性疾患，感染性疾患及びアレルギー等に注意する。 （キ）　診察所見 　　①　全身状態について記載する。 　　②　体の各器官別及び各系統別に記載する。 　　③　全ての検査結果より，必要性の高いものを抽出及び整理し，簡潔に記載する。 （ク）Ａ：評価（アセスメント） 　　　多くの情報の中から問題点を抽出し，緊急度及び重要度