尺桡骨骨折病人护理个案查房.pptx

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电击伤病人护理个案查房责任护士:李娟2016-7-19 报告病历:29床 罗煌 男性 28岁 汉族 已婚 农民 入院时间:2016-7-15 1254:55 主诉:左手电烧伤1小时余诊断: 1.左侧尺、桡骨远端粉碎性骨折 2.多发肋骨骨折(右侧第4-6肋 左侧第3-7肋骨折) 3.双肺挫伤并右侧气胸伴双侧胸积血 4.鼻窦骨折(双侧上颌窦壁骨折) 5.双侧眼眶骨折 6.左颧弓骨折 7.右侧第5趾远端骨折 8.全身多处皮肤软组织挫裂伤 9.左尺神经损伤术后补充诊断:左侧尺骨上段粉碎性骨折,尺骨冠状突骨折,左侧桡骨小头骨折,上尺桡骨关节分离现病史:患者自诉1小时前上班时不慎被电烧伤左手,即感疼痛,创面起泡,渗液,左手活动受限,后未经治疗,来我院急诊,以“左手电烧伤”收入我科,自起病来,一般情况较好,精神较好,体力较好,无恶心呕吐,大小便正常,呼吸自如,无昏迷,无口渴,无发热。 既往史:否认肝炎、结核、疟疾病史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种不详。 个人史:湖南株洲市芦芦淞区,久居本地,否认血吸虫疫水接触。吸烟约20年,偶饮洒,否认毒物接触史。 家族史:家人体健,家族中无遗传病史。护理专科体检:T:37.3℃ BP:132/84mmHg P:79次/分 R:20次/分。患者平时生活规律,性格温和,偶有心悸不适,饮食荤素搭配合适,吸烟约20年,偶饮洒,平日每日一次大便,小便正常,在工地做工,经济状况一般。入院时全身皮肤多处擦伤及皮肤挫裂伤,左肘部、腕部肿胀压痛,活动受限,左小指、环指麻木,末梢血运良好,右足第5趾压痛,末梢血运良好。疼痛评分2分,Barthel评分45分,Morse量表评分60分。附:手部感觉神经的分布检查结果及治疗:日期项目(检验)会诊意见治疗7-6AB15正常凝血功能:D-二聚体3.74ug/ml↑,FDP16.2ug/ml↑电解质肝肾功能:K+3.47mmol/l、 ALT82.0IU/L↑ 、 AST86.0IU/L↑输血前四项正常血型:O型 Rh阳性口腔科:患者目前无明显功能障碍,可不需手术治疗,予神经营养、局部理疗处理,请眼科会诊检查视力情况7-5医嘱一级护理、普食、观察血运伤口渗血情况、测血压脉搏呼吸Tid,头孢地嗪消炎,七叶皂苷钠消肿,氟比洛芬酯止痛,氨溴索沙丁胺醇预防性用药,急诊局麻下行清创缝合,左腕石膏外固定 7-6口服扎冲十三味丸5粒Qd舒筋活血 7-7地奥司明片0.9gBid减轻静脉回流不畅所致胀痛,口服强骨生血口服液 7-9口服枸橼酸钾颗粒2gTid日期项目(检验)会诊意见治疗7-87-8小便正常 7-9大便正常 腹带固定胸廓7-11耳鼻喉科:建议全身搞感染,消肿,待面部瘀肿消退,予口服迈之灵0.3gBid,清热消炎宁0.84gTid眼科:口服迈之灵,双眼OCT,双眼视力均为1.0日期项目(检验)会诊意见治疗7-12Na133mmol/l Cl94.6mmol/l 遵执会诊意见,安排7-13手术7-13完善术前准备,7-13在全麻下行左桡骨尺骨远端骨折切开复位钛板螺钉内固定术-尺神经松解术-左尺骨近端骨折切开复位钛板螺钉内固定术,术后予留置尿管,心电监测,头孢地嗪消炎,七叶皂苷钠、甘露醇消肿,丹红活血,复方骨肽促骨质愈合,氟比洛芬酯止痛,氨溴索沙丁胺醇预防肺部感染7-15AB15:血红蛋白96g/l白细胞计数11.2×109g/l肝肾功能电解质正常 辅助检查:X线左肘关节正测位:左侧尺骨近段粉碎性骨折,左侧桡骨小头骨折,并尺桡骨上关节分离。肘关节平扫+三维:左侧尺骨近段粉碎性骨折,左侧桡骨小头骨折。心电图正常 MIR结果: 1.考虑右肺上、中叶及下叶创伤性湿肺,请结合临床及随 访复查。 2.双侧胸腔少量积液 3.盆腔少量积液 4.右侧第4、5肋骨骨折,右侧第3、6及左侧第3、7根肋改 变,考虑骨折可能,请结合临床。 5.左侧尺桡骨远端粉碎性骨折,累及左侧桡腕关节,伴左桡 骨关节周围皮下积气及软组织挫伤 6.左腕关节呈石膏外固定术后改变图片:如下护理措施术前7-5疼痛 与骨折、软组织损伤、肌痉挛和水肿有关 疼痛评分2分 1)观察、记录疼痛的性质、程度、伴随症状及诱发因素,观 察患肢肢端血运感觉,防止骨筋膜室综合征的发生。 2)支持并保护患肢在复位后体位,调整舒适的体位、转移注 意力。 3)精神安慰和精神疏导。 4)遵医嘱给予镇痛药,观察用药后效果。 评价:7-6患者疼痛减轻,疼痛评分1分。7-5活动受限 与骨折、全身多处软组织挫伤有关 BI评分45分 1)指导患者床头呼叫仪使用。 2)协助患者生活护理,做到“饮食、便器、开水、

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