甲状腺结节微创诊疗原则与个体化-2015.ppt

一、医学理念与实践 （三）肿瘤的精准医疗 每种癌症都有自己的基因印记、肿瘤标记物以及不同的变异类型。 根据患者对某种特异性的易感性的差异、患者可能发生疾病的生物学和（或）预后的差异、对每种特异性治疗的反应的差异，进行亚群分类的能力。 （四）肿瘤疾病全新诊疗模式 单病种管理+MDT（多学科联合诊疗） 甲状腺、乳腺 肿瘤微创治疗 涵盖 转化或转换医学（Translational Medicine） 个体化医学（Personalized Medicine） 精准医学（Precision Medicine） 流 行 病 学 甲状腺结节是临床最常见疾病之一。 近20年来我国甲状腺癌成为发病率最快的实体恶性肿瘤（年增长6.2%，20年约增加6倍）。 触诊发现甲状腺结节患病率为3％～7％； B超检查甲状腺结节的患病率为20％～76％，其 中甲状腺癌的患病率为5％～15％； 分化型甲状腺癌高发病率，低死亡率。 超声技术普及与提高使甲状腺结节得以早期发现，微、小结节所占构成比逐渐增大。 甲状腺结节治疗原则 甲状腺良性结节：切除（或灭活）结节病灶，最大限度地保留正常甲状腺组织。 甲状腺乳头状癌：首次治疗的彻底性（原发灶多发和淋巴结微转移），降低二次手术率、降低并发症，最终降低死亡率。 甲状腺结节分类与微创治疗 甲状腺良性结节 甲状腺囊性肿物 超声引导 经皮穿刺硬化剂 （出血、囊肿） 结节性甲状腺肿 超声引导 经皮穿刺消融治疗 甲状腺腺瘤 甲状腺恶性肿瘤 分化型甲状腺癌 腔镜辅助 微创手术 （Miccoli’s） 进展期和转移癌（复发）超声引导 经皮穿刺消融 甲状腺结节手术 传统（开放）甲状腺手术（约占20%） Miccoli’s甲状腺手术（约占80%） （腔镜±辅助） 全腔镜甲状腺手术（创面大、路径长） 演员等特殊人群 （一）传统（开放）甲状腺手术 病灶巨大（6cm），如胸骨后甲状腺肿 原发灶明显侵犯周围组织、器官 转移淋巴结融合与侵袭 传统（开放）手术 传统（开放）手术 （二） Miccoli’s腔镜甲状腺手术 Miccoli’s术式可完成全甲状腺切除手术 中央区淋巴结（IV区）±上纵隔清除术 侧颈部淋巴结清扫术 上纵隔（胸骨后）淋巴结其他腔镜术式清扫困难 前哨淋巴结活检（亚甲蓝，或纳米碳）有助于病理分期，术式选择，预后判定 用于甲状旁腺保护的“负染色” 喉返神经、喉上神经检测与保护 手术前功能状态 （三）全腔镜甲状腺手术 甲状腺结节诊治指南 ①临床考虑有癌变者； ②出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫； ③合并甲亢； ④有胸骨后甲状腺肿； ⑤严重影响美容； ⑥患者思想顾虑过重影响其正常生活者。 腔镜手术禁忌症与不足 禁忌症 全身情况差不能耐受全麻； 严重凝血功能障碍者； 颈部放疗史； III度甲亢； 胸骨后甲状腺肿； 甲状腺手术史。 不足 创伤大； 复发率高； 甲状腺功能损伤严重； 患者或需要终身服用甲状腺激素类药物； 手术切口影响美观。 （四）经皮穿刺硬化剂治疗 甲状腺囊肿 效果佳 甲状腺囊实性肿物 效果差 甲状腺出血 急性出血（血块形成） 效果差 出血后期（液化形成） 效果好 （五）甲状腺结节射频消融 甲状腺结节消融适应症 甲状腺结节实性部分20%； 穿刺活检符合良性结节或甲状腺癌术后复发病灶； 高龄合并心、肺等脏器功能障碍而不能手术或拒绝手术； 结节存在以下情况之一者： ①结节明显增长（1年内体积增大50%以上，或至少有两条径线增加超过20%，并且增加超过2mm）; ②患者存在于结节明显相关的症状（如：异物感、颈部不适或疼痛）； ③结节明显外凸影响美观并要求治疗； ④患者思想顾虑过重影响正常生活而拒绝临床观察； ⑤自主功能性结节引起甲亢症状。 甲状腺结节消融禁忌症 病灶对侧声带功能不正常； 严重凝血机制障碍； 严重心肺疾病。 消融治疗前 消融治疗前 术后随访 术后1、3、6、12月随访至随访终点； 评价指标：结节缩小率，症状评分、美观评分、血流评分、并发症发生率及肿瘤复发率。 甲状腺结节诊疗展望 诊断 超声引导下细针（细胞学）和空心针（组织学）活检 治疗 1. 腔镜辅助甲状腺手术（Miccoli’s术式）