2015ICH自发性颅内出血管理指南中文版.doc

AHA/ASA自发性颅内出血管理指南 —美国心脏病协会/美国中风协会专业医学指南 ICH的急诊诊断和评估及病因 ICH是一种急症，ICH的快速诊断和评估至关重要，因为ICH 发生后在最初几小时内病情进展非常常见；院前急诊医疗评估与急诊室评估对比发现，超过20%的患者在此过程中Glasgow昏迷评分（GCS）将下降超过2分，在上述患者中，GCS平均下降6分，该组人群死亡率大于75%；另外，在进入医院的第一个小时内，15%的患者GCS下降超过2分；从而早期神经功能进一步减退和较差的长期预后的比率降低了积极医学干预的必要性。 院前管理 院前急救的首要目的即是提供呼吸和循环支持并尽快转送到最近的具有诊疗ICH条件的医疗单位（见急诊室管理部分），其次，院前急救人员还应了解发病时间（或患者最后被发现正常的时间）和病史，用药情况及是否使用毒品，最后院前急救人员还应预先通知急诊室即将到来的可能的中风患者，从而使得急诊室可以启动急救通道和咨询服务；该预先通知已被证实可以有效缩短从入院至CT扫描的时间。 急诊室管理 每一个急诊室都需要做好治疗ICH患者的准备或者具有快速转移ICH患者至专门的诊疗中心的预案，这一点极端重要；诊治ICH必须的资源包括：神经病学、神经影像学和神经外科学的协作，关键的诊疗条件如训练有素的护士和医生；在急诊室，面对ICH患者，医生、护士的工作应同时展开，恰当的医疗措施应该以最快的速度实施，并同时进行有效地病情评估，表四描述了在急诊室应该获得的必须的几方面信息：病史，体格检查和诊断。 对于ICH患者而言，急诊室还应具有进行血肿清除、脑室外引流、有创ICP监测和处理的神经外科介入医生，血压管理，插管技术及调整凝血异常的能力。尽管很多医疗单位已经开辟了诊治缺血性中风的通道，很少医疗单位建立ICH的诊治流程，而事实上ICH诊疗通道的设立可以为重危ICH患者提供更有效地、标准化的整体治疗。 神经影像学 突发局灶性神经症状提示脑血管病变，除非其他的疾病已被证实，但是，单纯依靠临床表现很难确定中风是缺血性的还是出血性的；呕吐，收缩压≥220mmHg，严重头痛，昏迷，或不同程度的意识丧失，在数分钟至数小时时间内进行性加重均提示ICH，虽然这些均无特异性。 因此神经影像学证据是必须的，CT和MRI都是很好的选择，CT 和MRI梯度回波T2加权像对识别急性出血都很敏感，而MRI梯度回波T2加权像对识别早期出血更有价值。但是时间、成本、可及性，患者的耐受力、临床状况、和MRI的可用性、可能使得急诊MRI在大多数情况下无法实现。 ICH发生后，早期病情进展发生率很高，部分原因是症状出现后的数小时内仍有颅内活动性出血；因此，从症状发生到初次影像学检查的时间越短，后续的影像学检查越有可能发现血肿扩大；研究证明：在ICH 发生后3小时内进行CT检查的患者，随后的CT检查发现28%到38%的患者血肿扩大超过1/3；血肿扩大是病情进展和致残率、致死率增加的重要先兆；因此如何筛选具有血肿扩大风险的患者是目前研究的热点；CT血管造影和增强CT扫描发现造影剂外溢到血肿内是提示患者血肿扩大风险高的重要证据；MRI和CT血管造影、静脉造影对发现继发性颅内出血的病因----包括动静脉畸形，肿瘤，moyamoya和脑静脉血栓形成—都比较有效；如果临床怀疑或者其他检查提示潜在的血管病变，应该考虑经导管血管造影；下述情况提示颅内出血为继发性：1.临床证据：以头痛为前驱症状，神经病学上的（neurological）或全身症状；2.影像学证据：蛛网膜下腔出血，非圆形血肿，初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿以及其它脑内异常结构如肿块等。如果血肿部位、组织水肿程度，或颅内静脉窦内异常信号提示静脉血栓形成，应该考虑MR或CT静脉造影。 总的来说，ICH是一种致残率和致死率高的临床急症，需要快速诊断和早期临床干预，血肿扩大和病情进展在症状发生后的数小时内非常常见。 建议： 快速影像学检查（CT或MRI）来鉴别缺血性中风和ICH。（Ⅰ，A） 行CT血管造影和增强CT以筛选具有血肿扩大风险的患者（Ⅱb，B）；如果临床表现和影像学检查可疑，CT血管造影，静脉造影，增强CT，增强MRI，MR血管造影、静脉造影对发现潜在器质性病变—包括血管畸形，肿瘤---具有一定价值（Ⅱa，B）。 ICH的诊治 止血/抗血小板/预防深静脉血栓形成 潜在的凝血异常，如口服抗凝药物（OACs）、先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板质量 或数量异常都会加重ICH的病情；ICH患者中12%--14%具有口服抗凝药物的病史，且随着华法林用量的增加，这一比例随之增加；因此，识别潜在的凝血异常对确定恰当的治疗策略非常重要；对于有凝血因子缺乏或血小板减少