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手术协议书签定模板 篇一：手术志愿协议书 唐 山 市 中 医 医 院 手术志愿协议书 患者姓名赵子芬 性别女年龄57岁科别肛一科住院号 40349 本人因大便带血30年，大量便血2小时 等不适症状入该院治疗。经治医师对我进行了全面的检查并作了必要的辅助检查，目前对我的病症考虑如下诊断 直肠肛管癌。结合我的具体情况和医师的建议，我最终决定可以接受以下的手术方案直肠肛管癌麦式术 。 在我明确表示接受该手术方案之前，医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。医师告知的可能发生的意外情况和并发症及其他风险包括但不限于： 1.麻醉药物过敏，药物毒性作用。2.出血：术中、术后大出血，如骶前大出血，出血性休克；术中、术后伤口渗血、出血；术后手术部位出血。3.损伤：术中损伤神经、血管及邻近器官，如损伤输尿管、前列腺等，排尿功能障碍，联合脏器切除术。4.感染：腹腔盆腔感染，切口感染，膈下感染，肺感染，胸水，腹膜炎，腹腔积液。5.造瘘口狭窄，缺血，坏死，回缩、盆地疝、造口旁疝6.术中、术后重要脏器功能衰竭：脑并发症，如脑血管意外、癫痫等；呼吸并发症，如肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；心脏并发症，如心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；肝、肾功能衰竭；术后应激性溃疡；弥散性血管内凝血、水电解质平衡紊乱等，精神并发症，如手术后精神病及特别的其他精神问题等。7.不良后果：术后胃肠功能紊乱，术后肠粘连，粘连性肠梗阻。术后器官功能缺失。血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。切口裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。二次手术。8.根据术中具体情况决定术式。术中发现肿物无法切除、姑息切除、短路手术、联合脏器切除术。根治术后肿瘤复发转移。9.术后使用抗生素可能出现过敏性休克、抗生素性肠炎等并发症。术后使用静脉止血药可能出现血栓形成。术后可能根据具体情况使用抗肿瘤中药、增强免疫生物制剂等，也可发生过敏等并发症。10.除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症 或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。 除上述情况外，在手术中可能会发生预想不到的情况。在此，我授权医师，在遇到预料之外的情况时，及时与家属沟通，如情况紧急无法与家属沟通时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。上述问题一旦发生，相信医务人员将尽全力救治，本人对此有充分的思想准备，并积极配合医生治疗。 该格式文本系医院提供，医师向我交代的手术风险包括以上项目共项其内容是医师向我告知时的真实内容，我同意使用该文本。 患者签名：________________ (实施保护性医疗措施或无民事行为能力时可以空缺，但医师应注明) 患者家属签名：________________ (法定监护人／委托代理人／同意对该患者进行手术的其他直系亲属) 经治医师签名：________________ 手术医师签名：________________ 2008年 8月 23日 篇二：整形美容手术协议书 整形美容手术协议书 凡有整容意愿或已接受了整容的各界人士都可以仔细阅读以下文字： 一，根据国家卫生行政部门有关规定，医疗机构应以“诚信”为原则，全面客观地将治疗的诊断、方案、可能并发症及结果告知患者，充分尊重患者的知情同意权利，在者完全理解并同意的前提下施行手术与治疗。 二，医疗机构应视患者为朋友，为患者提供最关心细致的医疗服务，尽一切力量做好手术和治疗，为患者精心设计最适合其本人的最佳治疗方案，术前为患者仔细考虑可能发生的并发症及处理措施，尽一切努力杜绝医疗事故的发生，力争“做一个，好一个”，但医疗是具有高风险特征的特殊行业，因医疗水平、患者体质反应、未发现的疾病、感染甚至目前科学水平无法解释的原因，任何手术、麻醉、特殊检查、治疗操作过程中及以后均可能发生并发症和事先难以预料的情况，甚至危及生命。 三，对整容要有正确的心态 1 、整形美容手术与治疗虽经医生尽了最大努力，但由于个人审美观念不同和现行医疗水平所限，可能达不到雕塑、电脑制作或图画效果，不一定能满足各自的要求，可能出现不理想和并发症。治疗的效果不能与别人相比。因为各人的条件是不同的。 2 、有些手术或治疗须分期进行方能达到更好的效果，一次手术或治疗不一定能解决问题。如乳房过小、不对称者有时需要再次补充、调整；重睑、隆鼻、眼袋、上睑下垂等其他治疗可能有不对称、偏斜等，需要多次手术修正，并且不一定满意。单次注射除皱、注射瘦脸本身效果只能维持3-12个月不等，并可能有皮肤发红、暂时性眉下垂、表情僵硬、不对称或其他反应。面部嫩肤、去斑、除皱、脱毛、疤痕不能达到完全纠正且须多次治疗，方能达到并维持更好效果。 3 、在现行的医疗水平下，任何手术或治疗均有