一例梗阻性黄疸病人的,中医护理查房.pptVIP

概述 梗阻性黄疸是肝外胆管阻塞所引起的胆汁淤积症，其特点是血清中结合性胆红素与胆汁的浓度均明显升高，表现为皮肤呈暗黄或绿褐色。因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕，因胆道阻塞，胆汁不能通入肠道而粪色变浅或呈陶土色。胆道阻塞后肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，临床表现为脂肪泻、皮肤黄色、出血倾向、骨质疏松等。 责任护士介绍病情 患者李XX，男性，79岁，因“目黄、身黄、小便黄4天”拟“黄疸查因”于2013年06月04日10时25分收入内3科治疗，经我科医师会诊后以：“梗阻性黄疸、壶腹部肿瘤”于2013年06月05日15时40分转入我科，转入症见：生命征正常，身目黄，小便黄，纳差、乏力，厌油感，无腹痛、腹胀及呼吸困难，无呕血及解黑便，大便正常。皮肤、黏膜黄染，肝区轻叩痛。 诊断 中医诊断：黄疸-阳黄湿热内蕴证 西医诊断：1.梗阻性黄胆2.壶腹部肿物 1P.疼痛：（与手术创伤有关） 1I:1)体位：血压平稳后予半卧位，以减轻腹壁张力和疼痛。 2）观察疼痛部位、性质、持续时间。 3）观察术口有无渗血现象，妥善固定引流管，避免牵拉、来回移动。 4）咳嗽时协助患者按压伤口，防止腹压增大而增加切口张力加重疼痛。 5）为病人创造良好的休息环境，减少探视，保证其充足的休息和睡眠。 2P.舒适的改变（与疼痛不适、管道刺激有关） 2I:1)遵医嘱予管道护理。 2)协助患者擦浴，选择舒适体位。 3)保持衣褥、床单清洁。 4)尽量将各种诊疗集中进行，避免过多打扰患者。 5)遵医嘱予开塞露塞肛，解大便后及时清洗会阴部，放置便盘要抬高臀部，避免拖拉。 2O：患者已拔除胃管，无不适。 3P.清理呼吸道低效（与久病体虚，脾运乏权有关） 3I:1）协助患者予舒适体位，抬高床头，利于呼吸。 2）鼓励患者学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。 3）将患者取舒适的半卧位，定时翻身拍背，必要时遵医嘱予雾化吸入，应用化痰药物，必要时备吸痰器。 4）保持有效给氧。3O：患者可有效咳嗽、排痰 4P.体液不足（与禁食，机体需要量增加有关） 4I:1)观察生命体征的变化，观察皮肤弹性、引流液的量、性质、颜色，监测生化值、电解质等。 2)注意观察脉搏、血压及尿量的变化，监测中心静脉压值，调节输液速度。 3)准确记录出入量，合理安排输液种类和输液速度。4O：病人无体液不足现象。 5P.有管道脱落及引流不畅的可能（与体位不适、导管扭曲有关） 5I:1)移动患者时妥善固定导管，留有活动余地，病情稳定时，予半卧位利于引流。 2)留置管道标示清楚、并标明留置时间、管道深度，做好床头交接班。 3)加强巡视，保持引流管通畅，如自上由下挤压引流管，防止管道打折、扭曲、受压导致管口堵塞，每日更换引流袋。 4)告知患者及家属防管道脱落的注意事项及重要性，不能擅自拔除。 5o:已拔除胃管、尿管腹腔引流管，T型管固定适宜无脱落。 6P.有皮肤完整性受损的可能（与皮肤受压，血运不畅有关） 6I:1) 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2)予睡气垫床，建立翻身卡，定时协助病人改变体位，并告知病人及家属翻身的重要性，使其积极配合，并按摩骨隆突部，受压部位轮流减压。3)及时更换渗湿的衣被，并及时抹洗局部。 4)擦洗时水温在50℃左右，避免用力擦,搓。 适当约束双手，剪短指甲，以免抓破皮肤。 6O:病人皮肤完整。 7P.潜在并发症-切口感染（与留置引流管有关） 7I:1)术前指导患者清洁腹部皮肤，修剪指甲，避免抓伤：常规备皮、更衣。 2)保持术口敷料干燥、固定，若有潮湿及时更敷，配合红外线灯照射治疗。 3)严密观察各穿刺点及引流管周围皮肤情况，保持引流袋低于切口平面，防止引流液倒流。 4)监测T、P、 R、变化，如有发热应遵医嘱处理。 5)及时准确使用有效抗生素治疗。 7O:患者无切口感染发生。 8P.潜在并发症-肺部感染（与术后长期卧床有关） 8I:1)留置胃管，做好管道护理，及时倾倒胃液，更换负压引流器。每天口护2次，保持口腔清洁。 2)定期协助患者翻身、拍背，利于痰液排除。 3)患者痰液粘稠不宜咳出，遵医嘱予药物雾化治疗。 4)嘱其进行深呼吸，有效咳嗽，做扩胸运动。 8O:病人无肺部感染。 9p.潜在并发症-胆漏（与胆管受损有关） 9I:1)加强巡视，严密观察患者腹部情况，腹痛的性质，发现异常及时报告医生。 2)观察腹腔引流管、T管的位置是否通畅及单位时间内量的变化。准确记录24小时引流量。 9O:病人没有发生胆漏。  补充发言 黄XX护士发言：观察患者颈深静脉导管局部皮肤有无红肿，以防穿刺点发炎。 党XX护士发言：多与患者沟通，举相同病种手术成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。 何XX护士发言：使用约束带时，注意观察保护局部皮肤。防止坠床。 林XX护士发言：协助患者翻身拍