三级妇幼保健院评审标准(2014年版).docVIP

三级妇幼保健院评审标准（2014年版） 实施细则 为全面推进功能健全、技术完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体 系建设，落实《关于妇幼健康服务机构建设与管理指导意见》精神，逐步建立 我国妇幼健康服务机构评审评价体系，促进妇幼健康服务机构加强自身建设和 管理，更好地履行妇幼公共卫生职责和义务，不断提高医疗保健质量，保证医 疗保健安全，改善医疗保健服务，提高妇幼健康服务机构整体服务水平与服务 能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结我国第一周期妇幼保 健院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《三 级妇幼保健院评审标准（2014年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计 生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼健康服务机构开展自 我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。 一、本细则适用范围 《三级妇幼保健院评审标准（2014年版）实施细则》适用于三级妇幼保健 院，其余各级各类妇幼健康服务机构可参照使用。 本细则共设置8章75节324条标准与监测指标。 第一章至第七章共68节280条547款细则，用于对三级妇幼保健院实地 评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★” 为“核心条款”，共44条。 第八章共7节44条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、医疗保健 质量与安全指标的监测，现场追踪评价。 二、细则的项目分类 （一）基本条款 适用于所有三级妇幼保健院。 （二）核心条款 为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健质量与患者安全，对那些最 基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响妇幼公共卫生、医疗保健安全与患者权益的标准，列为“核心条款”， 带有★标志。 （三）可选条款 主要是指可能由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是由政 府特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。 第一章至第七章各章节的条款分布见表1。 表1 第一章至第七章各章节的条款分布 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向 3 16 23 2 第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 9 31 38 4 第三章 以妇女儿童为中心开展服务 8 31 43 4 第四章 患者安全目标 10 24 24 4 第五章 医疗保健质量安全管理与持续改进 24 110 288 21 第六章 护理管理与质量持续改进 2 12 35 2 第七章 妇幼保健院管理 12 56 96 7 合计 68 280 547 44 三、评审结果表达的方式 （一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或 同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要 到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A 即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的 持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 表2 第一章至第六章标准条款的评价结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执 行 仅有制度或规章或 流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四、评审结果 表3 第一章至第七章评审结果 项目 类别 第一章至第七章标准条款 核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0%三级妇幼保健院评审标准实施细则 目 录 第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向 ....................................................................................6 一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向.............................................................. 6 二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 . ....................................................................7 三、承担政府指令性任务 ..........................