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妊娠合并甲状腺危象的预防和救治 刘艳华 一、甲亢流行病学 女性发病大于男性6:1,生育年龄多见,20-40岁,发病率0.5%。妊娠合并甲亢的发病率0.02-0.2%,其中,Graves病占85%。 甲状腺功能亢进(甲亢):多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合症。以GD最多见。 甲亢占妊娠合并内分泌疾病的第二位。 二、甲亢的分类 1、甲状腺性甲亢 Graves病 结节性甲状腺肿 毒性腺瘤 多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 甲状腺癌 新生儿甲亢 碘甲亢 TSH受体基因突变致甲亢 分类 2.垂体性甲亢 垂体TSH瘤或TSH细胞增生致甲亢 垂体型TSH不敏感综合征 3、伴瘤综合征和(或)HCG相关性甲亢 恶性肿瘤伴甲亢 HCG相关性甲亢:滋养细胞疾病,多胎 分类 4、卵巢甲状腺肿伴甲亢 5、医源性甲亢 6、暂时性甲亢亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎 三、Graves病 Graves病,自身免疫性、器官特异性、毒性弥漫性甲状腺肿。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外,尚有突眼及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。 发病有家庭倾向。 与甲状腺兴奋性自身抗体有关 突眼与细胞免疫有关。 四、HCG引起的甲亢 1995,Tisne等发现甲亢和滋养细胞肿瘤有关,20%葡萄胎合并甲亢。 1978,Bruun and Kristoffersen报告 12/35的妊娠剧烈呕吐物的PBI高于正常。提出葡萄胎和妊娠剧烈呕吐引发甲亢的原因相同 妊娠hCG甲亢和GD甲亢区别 妊娠前无甲亢病史有 无突眼,胫前粘液水肿可有 甲状腺不大大 TR-AB(-);TPO-Ab+;(+) 16-20周缓解不缓解 五、妊娠对甲亢的影响 妊娠期甲亢的自然病程 早期加重,中晚期缓解,产后易复发。 应激状态下易诱发甲亢危象 分娩、手术、疼痛、劳累、饥饿、感染、精神刺激、不当停药等。 六、甲亢对妊娠的影响 轻度甲亢:TT4〈 上限的1.4倍 中度甲亢:TT4 〉上限的1.4倍。 重度甲亢:有甲亢危象、甲亢性心脏病、心衰、肌病等症状者。 影响分两方面: 母亲方面:月经异常、不孕、先兆子痫、感染、胎盘早剥、胎膜早破、贫血、消瘦。剖宫产率增加。 胎儿方面:流产、早产、死胎、胎儿生长受限、低体重、新生儿甲亢或甲减。 甲状腺受体抗体(TRAB)可通过胎盘影响胎儿。 低体重儿和甲亢关系: 正常0.74 妊娠后期正常2.36 始终甲亢9.24 七、甲亢的诊断 1、病史 2、症状 3、体征孕妇体重不能按孕周相应增加。甲状腺弥漫性肿大、突眼、手震颤三大主征。 4、实验室检查。 。甲状腺功能改变时,TSH的波动较T3、T4更迅速而显著,故TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴的敏感指标,尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。 。RIA的灵敏度有限无法区别正常人和甲亢者 。STSH(高敏TSH,免疫放射法)正常值0.4-3.0mU/L,96%的甲亢患者低于此值;UTSH(超敏TSH,时间分辨免疫荧光法)的灵敏度为0.001mU/L. .一般血uTRH〈0.5mU/L可确诊为甲亢。 胎儿甲亢的诊断 母亲 TSAB阳性,FT4升高,胎心率〉170次/分(除外其他原因),确诊脐血检查。 警惕新生儿甲亢 少见,占GD妊娠的1-2%。 下列情况要检查TR-AB: 既往新生儿甲亢; 胎儿心动过速; 胎儿宫内生长迟缓; 胎儿甲状腺肿大; 妊娠后1/3仍需要ATD治疗。 超声检查用于监测ATD治疗效果 胎儿20例,其中5例甲状腺大于正常,3例减少ATD剂量后,甲状腺变小,另外2例没有变小,生后是甲亢。 甲亢危象的诊断 甲亢危象的诊断:高热39C以上,脉率〉 160次/分,血中甲状腺素急剧增高,高代谢症候群加重、心衰、肺水肿、昏迷等。 甲亢危象的发生:短时间内血中甲状腺素水平上升的速度比甲状腺素的浓度更重要。 甲亢危象的诊断 (一)先兆甲亢危象 甲状腺危象残废率很高,常死于休克、心力衰竭。 为及时抢救病人,临床提出危象前期或称先兆危象的诊断,是指: 1、体温在38-39C之间。 2、心率在120-159次/min,也可有心律不齐。 3、食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。 4、焦虑、烦躁不安、危急预感。 (二)典型的甲亢危象 1、全身性症状 高热39度以上,大汗淋漓,皮肤潮红,继而汗闭,皮肤粘膜干燥,苍白,脱水。 2、神经系统 极度烦躁不安,精神变态,以至麻痹、谵妄、昏迷。 3、心血管系统 心动过速,心率在160次/分以上,可出现心律失常,如过早搏动、心房颤动心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。 4、消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸。 (三)不典型的甲亢危象 不典型的甲状腺
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