咯血2011年4月7日幻灯片.ppt

咯血 摘自丁香园 轮科期间，一次值夜班收了两个病重的病人，忙到凌晨近2点，昏昏欲睡。老总打电话，说急诊来一个咯血的病人；不久，一个80岁的老人步行入科，我也是。 首先看了急诊病例，一看，“尘肺并咯血”，老人很健谈，说“自己尘肺有40多年，发生过几次咯血，老病又来住院”，诊断明确。我问以前还有什么病没有，大小便怎样，说没有其他明显异常。 咯血的常规处理，找病人家属谈话、签字。 第二天上午查房，老人突然又“咯血”，我去一看，暗红色，量有100－200ml，老人诉有点恶心，我心理一惊，呕血！赶忙查体：剑突下压痛明显！追问病史，老人说以前有过“胃病”，吃点药好了。立即加用PPI，急诊胃镜，结果“胃窦出多次溃疡，有明显出血”！ 正确的诊断是建立在详细的询问病史，仔细的体格检查的基础之上。 少量咯血有时表现为痰中带血， 大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。 经口腔排血需要医生仔细鉴别究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血。 鉴别：口腔与鼻咽部 先检查口腔与鼻咽部，观察有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆，此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。 与呕血鉴别： 呕血是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠，对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别。 病 因 引起咯血的原因很多，以呼吸系统和心血管疾病为常见。 其中肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄、支气管扩张和肺癌是我国临床咯血的常见病因。 1.支气管疾病 常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎。少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。 发生机制：炎症、肿瘤、结石致支气管粘膜或毛细血管通透性增加，或粘膜下血管破裂所致。 2.肺部疾病 常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺吸虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素臣着症和肺出血-肾炎综合征等。 肺炎出现咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，支原体肺炎有时也可出现痰中带血。 男，71岁。肺癌咯血 我国咯血首要原因仍为肺结核，发生咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。 肺结核咯血机制 毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块； 如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血； 如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，甚至危及生命。 3.心血管疾病 常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。 表现：少量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠红色血痰。 发生机制：肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂所致。 男，24岁。咯血，重度二尖瓣狭窄 其 他 血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等），某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病等），风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。 男，66岁。 B淋巴细胞瘤，血小板减少，凝血机制明显异常。 全身皮肤瘀斑。 胸片示双肺弥漫云絮影。最终呼吸衰竭死亡。 大咯血后2小时死亡 临床表现 除原发性疾病的临床表现外，咯血的临床特点如下： 1．年龄 青壮年出血多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等； 40岁以上有较大量吸烟史者，应高度警惕肺癌。 临床表现-颜色和性状 肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其颜色为鲜红色； 铁锈色血痰可见于典型的肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血； 砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。二尖瓣狭窄所致咯血多为暗红色； 左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰；肺栓塞引起咯血为粘稠暗红色血痰。 左心衰竭所致咯血为 浆液性粉红色泡沫痰 伴随症状 1.咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、支气管肺癌等； 2.伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞（梗死）、支气管肺癌等； 伴随症状 3.咯血伴呛咳：多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 4.伴脓痰见于肺脓肿、支气管扩张、空洞性肺结核并发感染等；干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。 伴随症状 5.咯血伴皮肤粘膜出血：可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6.咯血伴杵状指：多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。 7.咯血伴黄疸：需注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。