开胸术后肺栓塞的诊断救治及预防幻灯片.ppt

开胸术后肺栓塞的诊断救治及处理 张霞 外三科 急性肺栓塞概述 肺栓塞定义：肺栓塞（pulmonary embolism PE）是肺动脉或肺动脉分支被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程。 历史回顾：包括血栓栓塞解剖及病理生理学阐明、影像学技术进步提高了确诊率、治疗原理及方案确立和发展三个阶段。 历史回顾 1819年Laennec将肺栓塞的临床及病理性特征描述为肺卒中。 1829年Cruveilhier描述血栓不仅可存在于中央和周围静脉中，也存在于肺动脉中，认为肺动脉中的血栓是在原位产生的。 1842年Rokitansky提出了肺出血性梗死的概念，认为出血梗死是由静脉和右心中的血块引起的，和肺动脉主要分支的栓塞有关。 1856年Virchow提出静脉血栓形成三要素：血流淤滞、静脉损伤、血液高凝状态；观察到肺动脉中存在两类血栓，一类是起源于外周静脉，脱落后经静脉回流经心脏到肺动脉，另一类是肺动脉原位血栓脱落后进入远端肺动脉。 1872年Cohnheim描述了肺淤血和左心衰在出血性肺梗死中的重要性。 1935年White提出急性肺心病概念，认为肺栓塞不仅仅是一种外科手术并发症，还经常出现在心脏病人及各种肿瘤病人中。 1931年Monz肺动脉造影（1963年文献报道证明血管造影在静脉血栓诊断中的重要意义） 1938年Dos Samos静脉造影。 1955年Kmpping肺通气功能显像。 1958年Emst肺灌注显像。 1908年Trendelenburg首次完成肺动脉栓子切除术，3例病人最长存活37小时。 1924年Kirschner切除肺动脉栓子，病人长期存活。 1961年Sharp心肺转流下切除肺动脉栓子。 1916年Mclean发现肝素。 1937年Murray发现肝素治疗静脉栓塞价值。 1941年Craford证明了肝素在术后预防静脉血栓的作用。 1959年Bauer证明肝素治疗肺栓塞的重要作用。 病理解剖 右肺动脉及分支易受累，双肺下叶易受累。 肺栓塞自发溶解改变。 栓子来源：体循环静脉 髂静脉、股静脉、盆腔静脉、下腔静脉 锁骨下静脉、腋静脉、颈内静脉、颅内海绵窦 右心及肺动脉 栓子性质 静脉血栓 肿瘤血栓：肾癌，肝癌，右心肿瘤 脂肪栓塞 感染性栓塞 羊水栓塞 气体栓塞 异物栓塞 反常栓塞 肺栓塞诱因及高危因素 高龄、肥胖、高血脂、糖尿病病人。 既往有血栓病史的病人。 心房纤颤、心房有附壁血栓合并心力衰竭病人。 高凝状态病人，如脾切除术后的病人。 肿瘤病人，肺、胰腺、消化道、生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞 。 妊娠和分娩，因活动量减少，子宫压迫腔静脉等因素所致。 手术时间过长，术后长时间处于低血容量状态，长期卧床，血流缓慢，为静脉血栓的形成创造了条件。 开胸术、胸外心脏按压。 静脉曲张，长期口服避孕药。 肺栓塞主要临床表现 极度呼吸困难 、紫绀、大汗、湿冷 血氧饱和度明显降低 休克 、血压下降、心率增快、心律失常 胸痛 晕厥 咯血 肺栓塞临床表现类型 1.呼吸困难型：伴胸痛、呼吸促、 呼吸音低、无罗音。 2.急性肺心病型：右室扩大、体循 环急性淤血与水肿。 3.肺梗死型：呼吸困难、胸痛、咯 血。 4.晕厥型：可为唯一或首发症状。 5.慢性栓塞性肺动脉高压型：反复 多次长期发生肺栓塞。 6.猝死型：尤其发生在外科手术 后，长期卧床突然站立时。 胸部手术后肺栓塞的危险因素 术后早期卧床，下肢活动减少 非食管手术术后早期进食少，静脉液体输入偏少，失水偏多，循环血容量相对不足，血液高凝状态。 静脉置管、药物刺激致静脉内膜损伤、静脉炎。 原发疾病是恶性肿瘤或是感染性疾病如肺脓肿、脓胸。 感染性心内膜炎或右房室肿瘤 胸部手术后肺栓塞特点 肺癌手术及脓胸、肺脓肿术后较多见。 发病多在术后2-3天首次下床活动或排大便时。 小的肺栓塞发生可能较多但不易明确诊断，大的肺动脉栓塞发病急重，常无离床进行影像检查明确诊断机会。 死亡率高，早期溶栓治疗可提高抢救成功率，但会面临严重出血风险。 胸部手术后急性肺栓塞诊断 症状体征 活动后急性发作极度呼吸困难，严重低氧血症、紫绀，检查双肺可无明细异常体征。 心率加快、心律失常、血压下降、全身湿冷等休克表现，严重胸闷，濒死感。 胸疼、咯血。 晕厥、意识淡漠或昏迷 辅助检查 血气分析PO2多低于50mmHg，PCO2正常或降低，代酸呼碱 血D-二聚体明细升高 胸片 床旁超声检查静脉、心脏及肺动脉 强化CT、MRI 肺动脉造影或DSA 鉴别诊断 心源性休克及急性左心衰 基础肺病及术