自发性气胸(课)-南京大学医学院讲义.ppt

自发性气胸 南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸内科 张德平 概述 气胸（pneumothorax）是由于某种原因导致脏层或壁层胸膜破裂，空气进入胸膜腔，导致胸腔内气体的积聚。 气胸是内科常见的急症之一，其发病率约5~46/10万。 起病急骤，症状可能严重，如不及时诊断与处理，有可能导致患者呼吸和循环功能障碍甚至死亡。 概述 自发性气胸 原发（特发）性气胸 继发性气胸(COPD、肺结核等） 外伤性气胸 创伤性气胸 人工气胸（诊断性、治疗性） 特殊类型的气胸 气压伤（正压机械通气） 月经性气胸、妊娠反复发作性气胸 马凡氏（Marfan）综合征合并气胸 概述 诱因： 大多数（约2/3以上）是在正常活动或安静休息时发病，常无明显诱因可寻 ； 部分患者可有用力动作，如体力劳动、提重物、体育活动、分娩、高声喊叫、大笑等； 部分患者由于支气管炎症或痉挛所致。 临床表现 气胸的症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。 胸痛与呼吸困难为气胸最突出和最早出现的症状（约90%），常同时出现； 约1/3患者可有干咳 ； 张力性气胸与血气胸患者除呼吸困难加重外，还可能有烦躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降等休克症状 。 临床表现 体征： 少量气胸可无异常体征； 肺压缩30%以上时可患有侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、叩诊过度反响或呈鼓音、语颤和呼吸音减低甚至消失； 大量气胸时，心脏及气管向对侧移位。 影像学检查 X线检查是诊断气胸最可靠的方法。 典型的气胸X线表现为气胸部分透亮度增加，无肺纹理，肺向肺门萎缩，密度增高，其边缘可见发线样脏层胸膜阴影； 健侧肺可有代偿性肺气肿，肺纹理增粗； 气管与纵隔可向健侧移位； 并发胸水或血液时，可见到液平面。 影像学检查 影像学检查 影像学检查 subpulmonic pneumothorax 影像学检查 液气胸 影像学检查 胸部CT可清晰地显示少量气胸和与肺组织重叠部位的气胸； 确定胸腔积气的位置、程度； 有可能发现肺气肿疱； 易于鉴别局限性气胸和肺大疱。 影像学检查 影像学检查 影像学检查 影像学检查 纵隔气肿 诊 断 症状 体征 X线与CT检查 胸腔诊断性穿刺 胸腔内压力测定 胸腔镜检查 临床分型 1、单纯性（闭合性）气胸：约50%~80%，胸膜裂口较小，肺脏萎缩到一定程度后裂口自行闭合，经抽气后气体逐渐减少；胸腔测压显示胸腔内压力为低度正压或负压。 临床分型 2、交通性（开放性）气胸：约20%~30%，胸膜裂口较大，或因胸膜粘连的牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张开不易关闭，或因裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘，空气可随呼吸自由出入胸腔；胸膜腔测压在“0”上下波动，抽气后很快回复到原来的压力。 临床分型 3、张力性（高压性）气胸：约3%~5%，胸膜裂口呈单向活瓣，吸气时裂口张开气体进入胸腔，呼气时裂口关闭气体不能排出，胸膜腔中积气迅速增多，压力迅速上升；胸膜腔测压为正压，抽气至负压不久又变为正压。 临床分型 张力性气胸 临床分型 张力性气胸 鉴别诊断 慢性阻塞性肺病（COPD） 支气管哮喘 急性肺栓塞 急性心肌梗塞 巨型肺大疱与肺囊肿 鉴别诊断 鉴别诊断 pneumothorax and bleb 治疗 一、保守治疗： 肺压缩20%，症状轻微或无症状的单纯性气胸，不需排气； 限制活动或卧床休息，让胸腔内气体自行吸收，但需注意观察病情变化，警惕气胸扩大； 胸腔气体每日吸收1.25% ； 吸氧（30%~40%）可加速气胸的吸收（吸氧可降低胸膜毛细血管内氮分压，加快吸收率约4倍）。 治疗 二、胸腔穿刺抽气：对气胸量?20%，或气胸量虽不足20%但患者症状明显者，应给予胸腔穿刺抽气，及时缓解症状，加速肺的复张。 1、紧急简易排气法 2、人工气胸器抽气 3、胸腔闭式引流（正压连续排气法） 4、负压吸引排气（负压连续排气法） 治疗 抽气或插管常用部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4~5肋间； 进针部位：下一肋骨上缘； 抽气量：每次不超过1000ml； 抽气时间：2~3日一次； 注意引流瓶的消毒。 治疗 胸腔闭式引流 （正压连续排气法） 治疗 负压吸引排气（负压连续排气法） 治疗 三、胸腔镜治疗：对经抽气或引流处理7~10天仍有漏气者，或有支气管胸膜瘘者，或经胸膜粘连术后又复发者均可采用胸腔镜治疗。 四、外科手术治疗：手术的目的是结扎或切除肺大疱、或胸膜修补、或对壁层胸膜切除或摩擦促使其与脏层胸膜粘连，防止气胸复发。 治疗 五、经支气管镜支气管填塞术：插入支气管镜后，由支气管镜吸引孔插入一带气囊的导管（如