新病案讲座全解.ppt

新形势下对病案管理与书写质控的思考 季国忠 第一部分、新形势与病历质量 1、新医改 2、新的医保付费制度 3、紧张的医患关系及“以病人为中心”的落实 4、依法治国、依法治（建办管）院、依规行医 5、大数据时代的病案数据，HQMS对首页填写的要求 6、新的等级医院评审标准和各种新的规范 7、医疗服务行动计划 8、大型医院巡查 9、纸质化病历数字化和电子病历的无纸化 10、病案科的发展趋势 ...... 一、病历质量与新医改 分级诊疗、双向转诊 急慢分治、医药分开 医师多点执业 人口健康档案信息化 大数据的应用与共享 ...... 电子病历在其中所起的作用？？ 国家及省卫生计生委 医疗服务行动计划（方案） 病案科的发展趋势 无围墙的科室 电子病案科 第二部分 新版《病历书写规范》要点介绍 委（厅）新版《病历书写规范》 第一章 病历书写的基本规则和要求 第二章 病历的格式与内容 第三章 各专科病历书写要求 第四章 中医科病历书写要求 第五章 病程记录及其他记录书写要求 第六章 常用检查申请单、报告单书写要求 第七章 护理病历书写要求 第八章 病历管理 第九章 表格式病历 第十章 病历书写规范相关法律摘要 附录 第一章 病历书写的基本规则和要求 病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符合、图表、影像、切片等资料总和，包括门（急）诊病历和住院病历。按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。病历也是具有法律效力的医疗文件。电子病历与纸质病历具有同等效力。因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。 病历书写应遵循以下基本规则和要求 1、病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。 2、病历书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确、语句简练、通畅；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。 3、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原纪录清楚可辨，并注明修改时间。修改、签名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。 4、进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 5、实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后，上级医师可不再写入院纪录，但必须认真书写首次病程记录。 6、门诊病历即时书写，急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写。 7、住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后24小时内完成。 8、急危重症患者的病历应及时完成，因抢救急危重患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 9、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 10、疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 11、各项纪录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际纪录方式。如2013年8月8日下午3点8分，可写成2013-08-08，15：08（月、日、时、分为单位数时，应在数字前加0）。 12、各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“—”。每张记录纸均须完整填写眉栏（患者姓名、科别、病区、床号、住院号）及页码等。 13、各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。 14、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 15、对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力