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药物分娩镇痛 一、药物分娩镇痛 1.椎管内阻滞 2.口服和肌注药物 3.吸入麻醉药 4.宫颈旁神经阻滞镇痛法 1.椎管内阻滞--脊髓的三层被膜是什么？ 　 脊髓外面包有三层被膜： ——最外为硬脊膜， ——中间为蛛网膜， ——内层紧贴脊髓表面为软脊膜。  1.椎管内阻滞—硬脊膜 硬脊膜——位于最外层，质坚韧，上与硬脑膜相连，在枕骨大孔处与骨膜愈合；下端可达第2～3骶椎，在此处向下形成终丝外膜，附着尾骨的骨膜。 硬膜外腔——硬脊膜与椎管骨膜间的狭窄的空隙，腔内有疏松结缔组织和静脉丛。 硬膜外麻醉的注药处。  1.椎管内阻滞——蛛网膜 蛛网膜：是一薄层、柔软的结缔组织，无血管， 呈蛛网状，含有胶质弹力和网状纤维， 其外面与硬膜间有窄隙——硬膜下腔， 其内面与软脊膜间有宽大的间隙——蛛网膜下腔，内容为脑脊液。 蛛网膜下腔上方与脑部蛛网膜下腔相通，下成盲端称终池，终池内有马尾神经。蛛网膜与软膜间有许多小梁相连。  1.椎管内阻滞 ①硬膜外阻滞 ②蛛网膜下腔阿片类药分娩镇痛法(腰麻) ③联合腰麻与硬膜外麻醉 ④骶管阻滞镇痛法 ①硬膜外阻滞 是目前应用较为广泛的一种方法。 优点：可降低产妇血中儿茶酚胺水平，改善子宫血流，既缓解产痛，又缩短产程，使新生儿脐动脉氧分压明显增高，降低发生酸中毒的可能性。 ①硬膜外阻滞 方法：常在第一产程宫口开大3-4cm时进行。 穿刺点为腰2-3或者腰3-4椎间隙，针入硬膜外腔，回抽无脑脊液后，向头端置入连续硬膜外导管3cm并固定，观察5分钟无异常后可继续给药。麻醉平面不超过胸椎10，对宫缩可无影响。注药后每隔5-15分钟，测血压、呼吸、脉搏，有条件，心电监护 ①硬膜外阻滞 两种注药方法 1.间断注药法：镇痛作用消失后，再次给麻醉药。 2.注药泵连续注药法：该法镇痛效果稳定，可调性好，对循环系统影响较小，产妇易自行调控滴速。 ①硬膜外阻滞药物 利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 吗啡 芬太尼 苏芬太尼 ②蛛网膜下腔阿片类分娩镇痛法（腰麻） 什么叫蛛网膜下腔？　 　　在蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙，名叫蛛网膜下腔，腰部最大，内含脑脊液。 腰椎穿刺术一般在第3～4或第4～5腰椎间进行，此处不可能伤至脊髓，长的马尾神经根游动于脑脊液内，也不易刺伤。 是腰穿的安全部位。  ②蛛网膜下腔阿片类分娩镇痛法 阿片类药物注入蛛网膜下腔可与脊髓胶质阿片受体结合，产生镇痛效果。 特点：无感觉和运动阻滞、无低血压等副作用。 一般经腰2-3或者腰3-4行蛛网膜下腔穿刺 ②蛛网膜下腔阿片类分娩镇痛法 常用药物： 吗啡：常用量是0.5-2毫克，对第一产程镇痛良好，其缺点为起效时间长（15-60分钟），副作用（瘙痒、恶心、尿潴留）较显著 芬太尼 苏芬太尼 哌替啶：常用剂量10-20毫克，可产生2小时良好的镇痛效果。 ③联合腰麻与硬膜外麻醉（CSEA） 概述：针对腰麻与硬膜外麻醉的缺点，近10年来，在腰穿针制作及新型局麻药发掘方面有了崭新的变革，一种以“单次腰麻与连续硬膜外麻醉相结合”的新型CSEA已经用于产科镇痛，并取得了较满意的效果。 ③联合腰麻与硬膜外麻醉 CSEA采用联合穿刺针，由17号硬膜外腔穿刺针与25号笔芯式蛛网膜下腔穿刺针组成。 方法：当宫口开大2-3厘米时，取腰2-3或者腰3-4间隙穿刺硬膜外腔成功后，取25号腰穿针置入硬膜外穿刺针空心中，刺入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液流出时，于子宫收缩间期 ③联合腰麻与硬膜外麻醉 一次性缓慢将麻醉药物（芬太尼，布比卡因）注入蛛网膜下腔，取出长针，迅速置入硬膜外导管，接微量注射泵，麻醉平面控制在胸10以下。疼痛完全消失维持在1.5-2小时之间，然后根据宫口扩张程度，待镇痛作用减弱时，微量注射泵以10ml/h的速度向硬膜外腔给药，宫口开全后停止注药。 ③联合腰麻与硬膜外麻醉 优点：用药剂量小，浓度低，起效快，镇痛效果好，持续时间可控制，对产妇影响小，对胎儿无不良影响，产妇易于恢复。 ④骶管阻滞镇痛法 单次法 连续法 阻滞范围：骶部 用于第二产程以消除会阴痛 缺点：因骶裂孔解剖变异较多，畸形或者闭锁的为10﹪，穿刺困难 失败率高，孕晚期有误伤胎头和直肠的危险，用药量大，故已经少用次法了 2.口服和肌注药物 ①哌替啶 ②安定 ③曲马多等 2.口服和肌注药物 ①哌替啶——在产科镇痛中使用广泛 适用于第一产程，用量是50-100毫克，肌注，10-20分钟后出现镇痛作用，1-1.5小时达到高峰，2小时后消退。 2.口服和肌注药物 哌替啶——总量不得超过200毫克。用药不宜超过2次。最后一次用药应在分娩前4小时，以免发生新生儿呼吸抑制引起的窒息。 副反应：有的产妇