考核细则].docVIP

医院感染管理组织机构 医院必须成立医院感染管理委员会。 1.主任委员由院长（主管院长）担任。委员会成员组成应包括医院感染管理科、医务部门、药事管理部门、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、手术室、消毒供应中心、设备管理部门、总务后勤管理部门等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家。 2.委员会有会议制度，每年至少召开2次会议（我院安排在周会），并有会议记录或简报，并有整改措施。 根据内容要求，由相关职能部门完成。 医院感染管理科为医院独立的一级科室。 1.医院感染管理科为医院独立的一级科室，由院长（或分管院长）直接领导。 2.医院感染管理纳入医院医院总体规划 和质量安全与管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有的 医疗服务中去。 有根据相关法律法规不断修订完善医院感染管理的与预防与控制制度 有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实 医院感染管理相关人员熟知工作者制度工作流程及所管辖部门院感特点 全体员工熟知本部门本岗位有关医院感染管理相关的制度及要求并执行 要抽查不否和的扣0.2分 制定医院感染管理工作手册，并定期进行修订。 结合我院实际情况，制定相应的可操作性的医院感染管理工作手册，并定期进行修订（内容应包括组织体制、规章制度、医院感染对策、感染途径预防规范、职业暴露预防、考核办法等等）。 由相关职能科室完成 医院感染管理各科室部门协同 医院感染管理纳入医院医疗质量管理与持续改进工作方案控制体系。 检查质量控制部门质量考核汇总记录，各部门（院感管理、医疗、护理、总务等）对医院感染相关工作进行监督考核的记录。 由相关职能科室完成 各科室感染管理小组负责本科室内医院感染监测、控制与管理工作并切实开展工作。 1.根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。 2.对医院感染病例及感染环节进行监测。 3.发现有医院感染流行趋势时，及时报告并协助调查。 4.监督检查本科室抗感染药物使用情况。 5.组织医院感染知识的培训。 6.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 7.做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。 有相应工作记录并能够体现持续改进，一项不符合要求扣责任科室0.1分。 医务科就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。 1.医务科协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。 2.负责督促医师和医技人员医院感染管理相关制度的落实。 3.负责督促医师和医技人员合理应用抗感染药物。 4.医院感染流行或暴发时，调配医师人力。 由医务科完成 护理部就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。 1.护理部协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。 2.负责督促护理人员医院感染相关制度的落实。 3.医院感染暴发时，调配护士人力。 由护理部完成 药剂科就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。 1.药剂科负责我院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。 2.及时为临床提供抗感染药物信息。 3.督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。 4.每月报抗菌药使用情况月报并在周会公布并存档 由药剂科完成 检验科就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。（我院现未开展） 1.检验科负责医院感染常规微生物学监测。 2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。 3.发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 由检验科完成 保洁公司就医院感染管理相关工作与其他部门做好协同工作。 1.保洁公司负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理工作并记录。 2.负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。 3.对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。 查看现场及记录，一项不符合要求扣责任科室0.2分。 医院感染管理科做好医院感染监督、管理、监测、上报等工作。 1.医院感染管理科应履行监督职能，对全院各科医院感染控制工作进行监督、指导。 2.医院感染管理科使用计算机进行医院感染监测分析，监测数据及时通过网络上报自治区院感质控中心。（未开展） 由感染科完成 医院感染培训及继续教育 医院感染专职人员、医院各相关科室人员每年参加自治区院感质控中心组织的培训。 医院感染专职人员、医院各相关科室人员每年参加自治区院感质控中心组织的培训，并取得培训合格证书。（年度考核） 由相关职能科室完成 医院以各种形式开展全员培训。 1.医院以各种形式（集中讲座、看视频资料等）开展全员培训。 2.医院有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划有培训责任部门针对不同人员培训的记录