河南省出生陷基线调查表.doc

____市县（区）____乡（办事处）______村委会（社区） 河南省出生缺陷基线调查表 调查对象编号（市）□□ （县）□□ （乡） □□ (村）□□ （小组） □□ （个人）□□□ 调查对象姓名___________ 丈夫姓名_________ 电话_________ 填表人： 审表人： 填表日期： 年 月 日 审表日期： 年 月 日 一、妇女一般情况 1.1出生日期□□年□□月□□日 1.2民族：01=汉，03=回，11=满，12=其它（请参照《填表说明》民族代码填写） □□ 1.3文化程度：01=文盲/半文盲，02=小学，03=初中，04=高中、中专，05=大专以上 □□ 1.4职业：01=务农，02=个人，03=个体人员，04=商业、服务业人员，05=干部， □□ 06=教师，07=无业，08=其它__________________________________ 1.5居住地属于：01=农村，02=县城，03=郊区，04、城区 □□ 1.6家庭共同居住人口：____________人 □□ 1.72010年家庭总收入：____________元 1.8丈夫的民族：01=汉，03=回，11=满，12=其它 □□ 1.9丈夫目前的职业：01=务农，02=个人，03=个体人员，04商业、服务业人员， □□ 05=干部，06=教师，07=无业，08=其它_______________ 1.10丈夫的文化程度：01=文盲/半文盲，02=小学，03=初中， □□ 04=高中、中专，05=大专以上 二、家庭史和既往病史 2.1您的母亲是否是否生育过畸形儿？ 01=有，02=无，99=不详（如为无或不详，跳到2.3） □□ 2.2如有，是何种畸形？________________________________________ 2.3您丈夫的母亲是否是否生育过畸形儿？ 01=有，02=无，99=不详（如为无或不详，跳到2.5） □□ 2.4如有，是何种畸形？________________________________________ 2.5您的父母有无畸形？01=有，02=无，99=不详（如为无或不详，跳到2.7） □□ 2.6如有，是何种畸形？________________________________________ 2.7您丈夫的母亲有无畸形？01=有，02=无，99=不详（如为无或不详，跳到2.9） □□ 2.8如有，是何种畸形？________________________________________ 2.9你本人有无畸形？01=有，02=无，99=不详（如为无或不详，跳到2.11） □□ 2.10如有，是何种畸形？________________________________________ 2.11您丈夫有无畸形？01=有，02=无，99=不详（如为无或不详，跳到2.13） □□ 2.12如有，是何种畸形？________________________________________ 2.13您在怀孕前一年内是否患有以下疾病？ □□ 01=无，02=高血压，03=糖尿病，04=甲亢，05=贫血，06=其他，请说明__________ 三、婚姻史 3.1您的初婚年龄为□□岁 3.2您丈夫的结婚年龄为□□岁 3.3您和丈夫是否是堂表亲属？01=有，02=无，99=不详（如为如为初婚，跳到4.1）□□ 3.4如为再婚，您的再婚年龄为□□岁 3.5您丈夫的结婚年龄为□□岁 3.6您和丈夫是否是堂表亲属？01=有，02=无，99=不详 四、既往孕产史 4.1既往孕产总次数？□□次 4.2活产次数？□次 4.3早产次数？□次 4.4引产次数？□次 4.5死胎死产次数？□次 4.6流出次数？□次 4.7有无畸形儿生产史？01=无，02=有（如为无，跳到5.1）