病例讨论 发热、腹泻、低血压伴血小板减少3日.doc

男，33岁，发热、腹泻、低血压伴血小板减少3日 主诉：患者青年男性，33岁，主因发热、腹泻、低血压伴血小板减少3日余入院。 现病史： 在11月5日下午宰杀病畜、饮酒后于11月6日凌晨出现发热、寒战、畏寒等症状，体温高达39℃左右，伴有头晕、腹泻、里急后重症状，大便为黄色软便，无稀水样便，约5次/日，在当地一家医院给予头孢类抗生素抗感染治疗，病情无明显缓解，当时未行相关检查及测血压。 11月7日转往当地人民医院就治，给予罗氏芬抗感染治疗，当日上午体温仍在38℃以上，查血BUN 1.33mmol/L，SCr 95.1umol/L，尿蛋白（－）。血常规WBC 18.7×109/L，Hb 144g/L，PLT 54×109/L，测血压60/40mmHg，伴一过性无尿10小时左右，但当日全天尿量达2680ml。 11月8日患者查ALT 216 U/L，AST 335U/L，BUN 21.2mmol/L，SCr 271umol/L，尿酸 555umol/L，尿蛋白（－），血WBC24.6×109/L，Hb 133g/L，PLT 15×109/L，双肾B超未见异常，大便2次/日。病程中无高血压、肉眼血尿，无关节痛及雷诺现象，无腹痛及黑便。近期体重无明显变化，饮食睡眠差。 个人史： 患者职业为屠户，以杀猪为生。经常饮酒，白酒，6～7两/日。 发病前曾宰杀病猪2只（病种不详，当地无明显动物疫情） 体格检查： T 37.4℃，BP 102/65mmHg，HR 96次/分，R19次/分。精神差，意识欠清，平车推入病房，查体欠合作，精神烦躁，应答部分切题。背部、双下肢、手足部皮肤散在瘀斑，皮肤粘膜无黄染，巩膜稍黄染。浅表淋巴结未触及。双侧眼睑无水肿，瞳孔对光反射灵敏。颈软，颈静脉无怒张。心肺心诊(-)。腹肌紧张，腹部压痛可疑，无反跳痛，未及异常包块，肝、脾肋下未及，肝、肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音不亢，2次/分，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿，四肢关节无畸形，无肿胀、压痛，活动自如，四肢肌力、肌张力正常。双侧膝反射正常，Babinski征（-）。 入院时实验室检查： 尿液检查：尿蛋白(-)，尿RBC 1.0万/ml。 血常规： Hb 119g/L, WBC 16600/mm3, PLT 1.3万/mm3 血生化： 肝功能：白蛋白 27.8g/L、球蛋白16.7g/L，ALT 159U/L、AST 190U/L、总胆红素 76.5u/L、直接胆红素 59.2u/L、AKP 52u/L、γ-GT 322u/L、LDH 452u/L。 肾功能：BUN 43.12mg/dl、Scr 1.58mg/dl。 电解质：K+ 4.5mmol/L，Na+ 138mmol/L，Cl- 112mmol/L,Ca2+ 1.54mmol/L，Tco2 24mmol/L。血糖7.87 mmol/L。 血尿淀粉酶： 血淀粉酶 467u/L，尿淀粉酶329u/L 动脉血气： PH 7.362、Po2 99mmHg、Hco3- 15mmol/L、BE –10、Tco2 16mmol/L、SO2 98% 凝血纤溶方面： 3次鱼精蛋白副凝试验（-），1次鱼精蛋白副凝试验（+）， DD-二聚体 1.0mg/L(正常值 0.3mg/L),FDP12mg/L；3次红细胞碎片（+） 试管法凝血时间12’ ，血块开始收缩时间30’；凝血四项FBG稍低于正常 其它： 3次血培养结果(-)、2次尿培养结果(-)，2次出血热抗体(-)、2次抗血小板抗体（-）、自身抗体（-）、抗GBM/TBM（-）、CD4/CD8 268/160个/ul。 其它辅助检查： 双肾B超：LK/RK 123/110mm，结构可，无肾盂积水。 心电图： 窦性心率增快，100次/分，PR间期延长。 心电图：心率57次/分，PR间期延长，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。 眼底：静脉血管稍迂曲。 头颅CT平扫：未见异常。 胸片：两肺底可见少量积液。 腹部B超：胸腹腔少量积液，胆囊壁增厚，余未见异常。 腹部CT：胰腺稍肿大、包膜不清，未见明显异常。 请大家给予相应的目前诊断和