病历(案)理与持续改进(条款).doc

　 二十三、病历（案）管理与持续改进 4.23.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 4.23.1.1 按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。 【C】 1.设置病案室。（ ） 2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。（ ） 3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案室（室）。（ ） 4.配设计算机系统等相应的设施、设备。（ ） 资料目录： 1.病案室设置的文件 2.病案室职工基本信息表 3.病案室职工资质证书复印件 【B】 符合“C”，并 高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。（ ） 资料目录： 同C级标准2、3条 【A】 符合“B”，并 1.有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案室（室）。（ ） 2.非相关专业的人员20%。（ ） 资料目录： 1．病案室主管职称证书 2．病案室职工基本信息表 4.23.1.2 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 【C】 1.有病案工作制度和人员岗位职责。（ ） 2.有病案工作流程。（ ） 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。（ ） 资料目录： 1.病案室管理规章制度汇编 2.病案室工作流程 3.病案室工作人员知晓率 【B】 符合“C”，并 1.有人员培训的规划。（ ） 2.有参加病案专业继续教育的记录。（ ） 3.病案室（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。（ ） 资料目录： 1.病案室年度业务学习及人才培养计划。 2. 病案室人员参加各类培训的记录及获得的证书（学分或者合格证）。 3. 病案室PDCA循环法改进科室管理的实例 【A】 符合“B”，并 1.病案管理人员均接受规范培训，并有记录。（ ） 2.职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。（ ） 资料目录： 1. 病案室人员参加各类培训的记录及获得的证书（学分或者合格证）。 2.病案室PDCA循环法改进科室管理的实例 4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 4.23.2.2 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 【C】 1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。（ ） 2.为急诊留观患者建立病历。（ ） 3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。（ ） 4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。（ ） 资料目录： 【B】 符合“C”，并 质量管理相关部门、病案室以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。（ ） 资料目录： 【A】 符合“B”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。（ ） 资料目录： 4.23.2.3 为每一位住院患者建立并保存病案。 【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。（ ） 2.有唯一识别病案资料的病案号。（ ） 3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。（ ） 资料目录： 1.查阅病案室电子化索引系统或手工索引系统 2.实地查看归档病案管理 【B】 符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。（ ） 2.保证病案的完整性、连续性。（ ） 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。（ ） 资料目录： 1.住院病案一号制的落实情况 2.职能部门的监管记录 【A】 符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。（ ） 资料目录： 临床科室满意度调查结果 4.23.2.4 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 【C】 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。（ ） 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。（ ） 资料目录： 准备出院病案若干，检查医师签字及主要诊断的选择 【B】 符合“C”，并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。（ ） 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。（ ） 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反