应用床边血滤过.ppt

应用床边血液滤过机行血浆置换 延安大学附属医院肾内科 杨小娟 血浆置换（plasmaexchange，PE）疗法 血浆置换法是将患者的血液引入一个血浆置换装置，将分离出的血浆弃去，补充一定的新鲜血浆或者代用品，如4%人血清白蛋白，林格氏液等。来帮助清除体内可溶性免疫复合物及部分抗体，接受这一治疗的部分患者在治疗前循环免疫复合物水平很高，治疗后显著下降，常可获得较好的近期治疗效果。 血浆置换-原理 将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗 目的。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流为好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。其特点为：①可以清除小分子、中分子及大分子物质，特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。②对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠正有一定的作用，但远不及血液透析和血液滤过。对水负荷过重的情况无改善作用。③采用这种方法需要大量血浆，能补充人体必要的大量蛋白、凝血因子等必需物质，但多次大量输入血浆等血制品，有感染各种新的病毒性疾病可能。④适用于各种重型肝炎患者。⑤置换以新鲜冷冻血浆（FFP）为主，可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉等。 设备与材料 采用BaxterBM25型CRRT机，血浆分离器用B/BRAUN HAEMOSELECT 0.2 m2，和BM 25配套管路，ARROW中心静脉单针双腔管。 操作方法 准备新鲜或新鲜冰冻同型血浆，每次置换量不超过两个血浆容量（体重的8%），可按公式计算。 血管通路：采用双腔中心静脉导管经股静脉插管。 管路连接：与做血液滤过相同，不同的是将血滤器由血浆分离器替代，将置换液用新鲜血浆成分替代，并采用后置换的方式，即血浆通过置换液泵输入静脉端血路。 操作方法 管路预冲：氯化钠液2000～2500 ml充分冲洗管路和血浆分离器膜内及膜外，并排净空气（最后500 ml的生理氯化钠含肝素30～40 mg），静止15～20 min，或用肝素盐水（50 mg/L）循环15～20 min。 参数设置：血泵速度100～130 ml/min，置换液泵速度（血浆置换速度）1～2.0 L/h，一般不设置超滤液，并根据患者的病情及反应随时适当调节参数，置换液温度设置在37.0 ℃～37.5 ℃。每次PE治疗进行1.5～2.5 h . PE治疗结束，还可继续进行床边血液滤过治疗，无需更换管路，只需将血浆分离器更换为血滤器，将血浆更换为置换液即可，并调节设置参数。 操作方法 由于本地区经济发展滞后，而且血源紧张，血浆价格高等因素限制了人工肝血浆置换术的广泛开展，使大部分重型肝炎患者失去了救治时机而丧生。部分代血浆的临床应用既能保证疗效，又可以使血浆置换的成本下降，医疗费用的减少有利于人工肝血浆置换的广泛开展，使更多的重型肝炎患者受益，且便于推广 . 治疗组先应用羟乙基淀粉代血浆1000ml接着再用新鲜冰冻血浆2500ml . 注意事项 血泵速度不宜过快，儿童及老年人血流速度在80～100 ml/min，成人根据病情及血压情况血流速度在100～150 ml/min，危重患者一般情况差，血流速度控制在130 ml/min为宜，并且要保持血流的稳定，血流量过大可造成血浆分离器破膜或溶血 . 置换液泵速度（血浆置换速度）为血泵转速的25%～30%为宜，血浆置换速度过快，可使血液循环及血浆胶体渗透压不稳定而易出现心血管等方面的不良反应。 注意事项 为预防过敏反应，PE治疗前给予地塞米松5 mg静脉注射，异丙嗪12.5 mg肌肉注射，血浆常采用的是枸橼酸抗凝，应在治疗前静脉注射10%葡萄糖酸钙，防治低血钙的发生. PE治疗低血压的发生率在2%～12%，主要原因是有效循环血量不足所致. 抗凝方面，根据患者的病情及凝血功能使用抗凝剂，肝脏疾病患者一般多有凝血功能异常，可采用无肝素法或体外抗凝法. 应用床边血液滤过机进行血浆置换 治疗的优点 全自动血浆分离机设备复杂，不能搬动，且采用单泵方式进行PE治疗，在控制血浆分离与补充速度时易造成人为误差，有效循环血量不稳定而出现心血管方面的并发症； 床边血液滤过机采用三泵同时工作的方式，可根据参数设定使血浆的分离滤出与血浆的补充等速、等量进行，机器的加温装置，还可使血浆恒温输入，从而降低了寒战、肌肉颤动、低血压等并发症的发生率； CRRT机设备简单，操作方便，行PE切实可行，治疗更具安