社会人群医保障.ppt

社会人群医疗保障 苏州市劳动和社会保障局 社会人群范围 城镇居民医保参保对象 具有本市户籍但无用人单位、尚未享受医疗保险待遇，年龄为男60周岁、女50周岁以上的居民（以下简称老年居民）； 就业年龄段持有《中华人民共和国残疾人证》，已完全丧失或大部丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）； 本市57年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，80年代初已办理社会救济证的人员（以下简称精减退职人员）； 按《苏州市征地补偿和被征地农民基本生活保障试行办法》享受按月领取生活补助费和征地保养人员（以下简称保养人员）。 居民医疗保险缴费标准 个人缴费200元，财政补贴350元 60年代精减退职人员由单位按每人1500元的标准，一次性缴至社保经办机构，原单位门诊医疗包干费不再发放 征地保养人员原由社保经办机构按20元/月标准发放的门诊医疗包干费停止发放，由社保经办机构直接转入居民医疗保险基金 低保、低保边缘、特困职工家庭及已完全丧失或大部分丧失劳动能力的重症残疾居民的医疗保险费由财政承担。 2007年1月1日起，户籍迁入苏州市区不足10年且无医疗保障的城镇老年居民可参加市区城镇居民医疗保险，医疗保险费用由个人全额缴纳（550元）。 居民医疗保险费补缴标准 参加居民医疗保险后应当连续不间断缴费 参保居民应参保而未参保的，首次参保时应当补缴“应参保年度”的个人缴费部分； 参保后中断缴费再次参保时，应补缴“中断缴费年度”的个人缴费部分； 2007年1月1日后户籍从外地迁入人员，符合我市参加城镇居民医保条件的，应经户籍所在派出所出具证明后，可由个人全额缴费参加居民医疗保险。户籍迁入时间满10年后，参加居民医疗保险的缴费部分可享受财政补贴。 居民医保免免缴对象 持有《苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证》、《苏州市区低保边缘困难人群生活救助领取证》、《苏州市特困职工救助证》的居民和持有《中华人民共和国残疾人证》的完全或大部分丧失劳动能力的残疾人员可持有效证件、身份证或户口薄到劳动保障事务所办理居民保险费免缴登记手续。劳动保障事务所将符合免缴医疗保险费的居民花名册，在每年办理申报缴费手续时报送市社保经办机构。 重症残疾人劳动能力鉴定 持有《中华人民共和国残疾人证》的本市残疾人员，经本人申请，由市残联统一组织申报劳动能力鉴定，经苏州市劳动鉴定委员会鉴定，伤残达到1-4级完全丧失劳动能力或伤残等级达到5-6级重症残疾人员，凭《苏州市劳动鉴定结论通知书》、本人身份证、户口簿，到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理居民保险费免缴登记手续。 居民住院医疗保险待遇 住院起付标准：三类（市级）医院800元、二类（区级）医院600元、一类（乡镇）医院400元。 超过起付标准，符合医疗保险结付规定的费用，居民医保基金按以下标准结付： 1万元以内结付50%，个人自负50%； 1-2万元以内结付55% ，个人自负45%； 2-4万元以内结付60%，个人自负40%； 4-10万元以内结付70%，个人自负30%; 超过10万元以上的费用，居民医疗保险基金不再支付。 居民门诊医疗补助 参保居民在自己选定的社区卫生服务机构发生的符合医疗保险结付范围的门诊医疗费用，在600元以内可享受50%的医疗补助。 门诊就医方式 双向选择 愿意承担居民门诊医疗服务的定点社区卫生服务机构，包括社区卫生服务中心（站）、门诊部、诊所可向市劳动保障行政部门提出定点服务承诺申请。 劳动保障行政部门根据参保居民的区域分布选择城镇居民医疗门诊定点社区卫生服务机构，并向社会公布其主要服务承诺。 参保居民可自主就近选择一家社区卫生服务机构作为自己门诊定点医疗机构（医保年度内不作调整） 定点社区卫生服务机构与居民签订医疗服务协议，由社区医师作为居民的家庭医生，为居民提供门诊基本医疗服务和健康指导。 参保居民就医程序 参保居民须持本人《社会医疗保险病历》《社会保险卡（IC卡）》到定点社区卫生服务机构就医时，使用IC卡可直接享受50%的补助。 居民因病情需要到定点医院检查治疗时，由选定社区卫生服务机构按逐级转诊的原则为其办理转诊手续，居民在定点医院发生的门诊费用由个人现金垫付后，回社点社区卫生服务机构按规定在限额内报销；住院费用在定点医院按规定结付。 享受医疗救助的参保居民就诊程序为：先持就医证卡在公惠医院就诊并按规定享受医疗救助待遇后，自负费用凭公惠医院医保票据回社区卫生服务机构按规定享受报销。 参保居民居住外地及转外住院费用结付 参保居民须到外地长期居住1年以上的，由本人持就医证卡至社保中心办理居外医疗手续，其在外地指定医院发生的费用，由个人现金结付后，到市社保中心按规定报销。 居民已选定社区卫生服务机构的，医保年度内不