神经内科护常规.doc

神经内科护理常规 概念 神经系统疾病是指神经系统和骨骼由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。 临床特点 病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状。 医疗目标 防治并发症，降低病死率。 护理目标 防止压疮等并发症。 能自我调整情绪。 最大限度重返社会。 护理问题 自理能力缺陷 与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。 躯体移动障碍 与瘫痪有关。 感知改变 与感觉缺失有关。 清理呼吸道无效 与呼吸肌麻痹有关。 吞咽障碍 与神经肌肉损伤有关。 呼吸型态改变 与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。 语言沟通障碍 与构语障碍，舌无力，讲话不清有关。 营养失调 低于机体需要量 与吞咽障碍，进食减少有关。 潜在并发症 坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。 专科评估 意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。 瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。 癫痫病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。 消化道有无出血。 护理措施 入院介绍 根据病情和医嘱执行等级护理 卧床休息，管擦生命体征变化 保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰 正确、及时用药 指导功能锻炼 预防并发症（肺部、泌尿道感染等）：翻身、拍背q2h，保持皮肤清洁，会阴冲洗，口腔护理。 防坠床、防褥疮、防误吸、窒息，防便秘。 健康教育 环境 病室温、湿度适宜 ，室内经常通风，保持空气新鲜。 饮食指导 给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。 昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。 日常活动：卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应正确进行肢体功能锻炼。四肢活动灵活的病人应加强户外活动，增强机体抵抗力。 心理指导：保持情绪稳定，避免激动、恐惧、紧张等心理。树立与疾病斗争的信心。 医疗护理措施的配合 严格执行医嘱，定时给予病人药物，告诉病人药物的副作用。 告诉病人导致病发症的易感因素，共同预防并发症的发生，如，限制探视，戒烟，戒酒等。 急危重症的观察及处理（脑疝） 观察 呼吸、血压、意识、瞳孔的变化。 处理 立即遵医嘱给予脱水药，血压下降者，遵医嘱用升压药，并观察用药后反应。 呼吸频率减少，血氧饱和度低者准备气管插管或气管切开。 急性期卧床休息，头偏向一侧，取下假牙，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。尿潴留者给予流质尿管；尿失禁者及时更换尿垫，防止尿液刺激皮肤。 观察神志、瞳孔，生命体征，肢体活动，头痛部位、性质、持续时间，恶心呕吐，进食及大小便情况。 保持瘫痪肢体功能位，如健侧卧位 2014年修订 脑梗死护理常规 急性期卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅， 必要时吸痰。大面积脑梗死者，给予氧气吸入。 观察生命体征、神志、瞳孔、肢体活动、进食及大小便情况。 神志不清或躁动者使用护栏，必要时约束带约束。 用药护理 （1）、健侧输液 （2）、使用脱水剂者，快速给药，如20%甘露醇125~250ml应在15~30min内滴完，甘油果糖250ml滴注1~1.5小时，监测水、电解质及肾功能。 （3）使用溶栓药物者，控制给药速度，如组织性纤溶酶激活剂（0.9mg/kg，总量≤90mg）先静脉推注10%（约1min），其余剂量1h滴完。避免颅内出血，鼻衄，牙龈出血，皮肤瘀点，瘀斑，血尿，黑便等出血倾向。 5、低盐、低脂、高维生素饮食，少食奶油、蛋黄、带鱼、动物内脏及甜食等。吞咽困难者，进食时取坐位或高侧卧位，从健侧先自3~4ml开始，逐渐增至1汤匙量喂入，从健侧缓慢一口量（20ml）喂入。不能自主进食、呛咳明显者，给予鼻饲流质。 6、病情平稳即进行瘫痪肢体功能锻炼，防止关节畸形和肌肉萎缩的发生。 2014年修订 脑出血护理常规 1、 急性期绝对卧床休息4~6周，床头抬高15~30度，减少不必要的搬动。 2、 保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧或侧卧位，取下假牙，开放气道，及时吸痰，清除口鼻分泌物。给予氧气吸入，氧流量2~3L/min。躁动者用约束带约束，使用护栏。 监测神志、瞳孔、生命体征、头痛、呕吐等情况。如出现意识障碍加重、剧烈头痛、喷射性呕吐、一侧瞳孔散大、血压升高、呼吸变慢，提示脑疝发生；如呼吸由深慢变为快而不规则或双吸气、叹息样、潮式呼吸，提示呼吸中枢受到严重损害；如呕吐咖啡