神经内科护查房.ppt

神经内科护理查房 ————脑出血 病史介绍 患者李新连，女，52岁，以“突发行走不稳后人事不省两天”为代诉于2011.3.9.16:20 急诊平车入院。诊断：脑干出血，高血压病，肺部感染。有“高血压病”史10年 ,未规律服药及监测。缘于入院前2天无明显诱因出现行走不稳，半小时后家人发现其呼之不应，人事不省，伴恶心呕吐胃内容物数次，无发热、呼吸困难，无大汗、胡言乱语，急诊当地医院，查颅脑CT提示脑干出血，予支持、对症等处理。体温升高，可达39OC以上，病情未见好转，为进一步诊治，转入我院。门诊拟“脑干出血”收住院。查体：T：38.3OC P:92次|分 R：25次|分 BP119|67mmHg 全身皮肤黏膜未见黄染，出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性罗音。心律齐、无杂音，双下肢无水肿。 专科情况：神志为昏迷状态，双侧瞳孔等圆等大，直径1.5mm，对光反射迟钝，查体不能合作，头眼反射消失，四肢肌张力稍低，压眶四肢未见活动，双侧病理征未引出，颈部无抵抗，克氏征阳性。予病危通知，一级护理，心电监护，中心给氧，予完善血常规，血生化等相关检查，插胃管鼻饲低盐流质饮食，记24小时出入量，绝对卧床休息。给予脱水，利尿，醒脑，营养神经，抗炎，保胃等治疗。注意观察神志瞳孔变化。 3.10 06:00T39.5 OC,予冰枕物理降温及大动脉冰敷,必要时吸痰。 3.11 22:00 T39.9 OC,更换冰枕。 3.12 02:00 T40.1OC，更换冰枕，布洛芬混悬液10ml鼻饲，吸痰后T有所下降。 3.14 07:00 T40.2OC,予酒精擦浴,.8:00T39.7 OC 3.15 09:00意识障碍减轻,呈昏睡状态，便秘，予富含纤维素饮食，腹部按摩。 3.18 11:30仍未解大便，予开塞露2只纳肛后半小时解黄褐色软便1次，量约100ml。 3.20 14:30神志转为嗜睡状态，言语含糊。 3.21 08:10神志转清楚。 3.22 17:00言语含糊，诉偶有头痛，无呕吐及抽搐。四肢较无力，停病重通知，心电监护和记24小时出入量，迁至普通病房。 3.23 19;15 T38.5 OC，诉畏冷，寒战，予保暧，布洛芬混悬液10ml鼻饲。之后有出汗，体温降到38 OC。 3.24 11:30 言语清晰，四肢仍无力，指导肢体功能锻炼，按医嘱改为二级护理。1600拔鼻饲管，指导低盐饮食。1730进食后无呛咳，量尚可。 复查头颅CT及肺部CT。 3.2914:00 T37.1OC P78次∕分，R 19次∕分 BP160∕90mmhg 护理问题 （1）急性意识障碍 （2）生活自理缺陷 （3）体温过高 （4）清理呼吸道无效 （5）排尿模式改变 （6）便秘 （7）营养失调-低于机体需要量 （8）知识缺乏 （9）舒适的改变-头痛 （10）潜在并发症：脑疝，消化道出血 （11）有皮肤完整性受损的危险 护理措施 1. 病情监测：绝对卧床休息，动态评估病人的生命体征，意识状态，瞳孔，肢体活动情况，肌力，语言能力等。 2. 做好病人的生活护理，床边予床栏保护，防止坠床，跌倒。定时翻身，拍背。保持床单位清洁，干燥。口腔护理Bid，昏迷时注意保持肢体功能位，被动活动肢体，一日二次。清醒后指导病人主动肢体功能锻炼的方法。 3. 定时监测T，P，R，BP，高热时予冰枕物理降温或使用冰帽。必要时按医嘱使用退热药。 4. 保持呼吸道通畅:意识不清,呼吸道分泌物多时及时给予吸痰,必要时行气管插管或气管切开。清醒患者嘱其多饮水，鼓励其咳嗽促进排痰。 5. 做好导尿管的护理,每日会阴擦洗二次,抗返流尿袋每周更换一次.定时夹闭尿管以训练膀胱功能。 6. 防止便秘的护理措施： (1)多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 (2)用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。 (3)必要时，给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。 8. 知识缺乏 缺乏脑出血伴昏迷疾病的相关知识 1、安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。 2、向病人或家属讲解有关疾病的知识，以使其对疾病的治疗、护理、 预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。 3、向病人或家属解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。 4、进行相关操作前，给予解释说明，以取得病人及家属的配合，利于操作的顺利进行 9. 护理措施： (1)卧床休息，头部制动。 (2)遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。 饮食护理:根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体的需要,不能进食者给予鼻饲流质饮食.如发现呃逆,腹部饱胀，胃液呈咖啡色或