院感控制数工作记录手册.doc

院感质控记录手册填写说明 1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。 2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。 4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。 5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。 6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。 7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。 8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。 9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。 10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。 11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。 12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。 目录 1、医院感染管理体系和框架图 2、本科管理小组成员名单及分工 3、院感管理小组工作职责 4、院感监控医师职责 5、院感监控护士职责 6、医院感染及传染病质控管理考核标准 7、医院感染管理年度工作计划 8、第一季度 医院感染培训记录 医院感染监控自查记录（1、2、3） 第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3） 第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析 第一季度医院感染病例登记 第一季度医院感染因素分析及控制对策 第一季度监测结果汇总登记表 第一季医院感染存在的问题及整改情况记录 9、第二季度（同上） 10、第三季度（同上） 11、第四季度（同上） 12、科内院感年度工作总结 院内感染质量管理办公室 为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。 1、各科室设立医院感染管理小组，由科主任、护士长、质控医师和质控护士组成；医技科室医院感染管理小组由科主任和。根据医院感染管理管辖范围不同，分成抗菌药物管理组、医院感染病例监测组、消毒灭菌管理组、医疗废物管理组微生物监测组、医院建筑设计方案审查组等。 受检科室： 时间： 总分： 项目 检 查 标 准 分值 考 核 细 则 扣分 组织管理 1.职责落实： 5分 1、质控小组不履行职责扣5分；未进行自查扣2分；无分析改进措施扣2分；改时措施落实不到位扣2分； 　 科室医院感染管理质控员自查有考核记录、会议讨论分析并有整改措施，持续改进记录 科室医院感染管理有年度工作计划及年终总结 2. 学习培训： 5分 2、查看资料，无培训扣5分。无计划、记录、资料及试卷成绩各扣1分。 　 2/3,抽查院感知识知晓率＞90% 无菌原则 严格执行无菌原则与操作规程： 15分 1、一处不清洁扣1分；未对物品、地面、及空气等进行消毒扣1分；无记录扣1分。 2、一人衣帽不整洁扣1分；非工作人员进入治疗室发现一次扣1分。 3、无菌物品、一次性物品管理一处不符合要求扣1分。 4、未做到一人一针一管一带一用一消毒各扣1分。 5、容器或包装外无打开标识扣1分，超期使用扣1分。 6、盛装消毒液或无菌物品的容器无开启时间、未按时灭菌、未加盖各扣1分。 7、伤口未按要求处置隔离扣2分。 8、其他一处不符合要求扣1分。 　 2.无菌纱布、棉球、棉签、无菌敷料罐等一经打开在24小时内使用，在容器或包装外注明开启时间，每天更换并灭菌。消毒液棉球现用现泡。 3.诊疗所用的医疗器械、物品必须一人一用一灭菌。耐高温高压的器械物品必须进行高压灭菌，不可进行戊二醛浸泡灭菌。 4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间 5.整瓶酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。做治疗时用的酒精、碘酒（碘伏）瓶应密闭保存每日更换。所有盛装消毒液或无菌物品的容器每周灭菌2次。 6.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽和口罩，所有操作前必须洗手戴口罩。 7.治疗车物品应摆