院感评于价标准.doc

80 15、医院感染管理与持续改进（65分） 15.1根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。 3 15.1有医院感染管理的各项规章制度并落实。制度包括：医院感染发病率监测和报告制度，医院感染流行、爆发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室（部门）医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。有完善的医院感染管理工作规范和流程。 15.1查阅文件和资料，现场考核有关人员（5人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。 15.1少1项制度扣0.5分；1人掌握不熟练扣0.5分。 15.2根据《医院感染管理办法》和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。 4 15.2有独立设置的医院感染管理科，隶属院长或主管医疗院长负责。医院感染管理组织健全，设有医院感染管理委员会，成员要符合《医院感染管理办法》规定、每半年召开一次会议；医院感染管理科及各临床科室医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成）。各级组织职责明确，制度健全。医院感染管理科负责人由副主任医师以上人员（或具有相应职称）担任；医院感染管理科人员组成合理（相应专业的医生、护士及微生物学专业人员等）。 15.2查医院文件及医院感染管理委员会会议记录，内容详实，查组织落实情况，抽查临床2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。 15.2管理组织不健全，未设独立的医院感染管理科扣4分， 1科未建小组扣1分；委员会会议内容与实际不符扣1分。科室负责人不符合要求扣1分，人员配备不符合要求扣1分。 15.3医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 2 15.3医院感染管理部门应根据本医院感染管理现状，制定医院感染管理目标，实行管理目标责任制；相关职能部门如医务处（科）、护理部、预防保健处（科）、总务处（科）、药剂科、检验科、器械科等部门应按《医院感染管理办法》要求制定管理制度，履行职责，开展工作。 15.3查阅相关部门资料。 15.3未实行目标责任制扣2分，制定的目标与医院实际不相符合扣1分；有1个部门未制定职责扣0.5分；未履行职责1个部门扣0.5分。 医院感染评价标准（65分） 编号 评审内容 分值 评审要素 评审方法 扣分标准 15.4医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。 2 15.4医院布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制要求。医院在扩建、新建、或改建前，须有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验收前应经过医院感染专职人员的认定。 15.4查阅新建或扩建、改建医院设计图纸。实地查看已建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。 15.4医院布局、流程不合理1个扣1分；无院感人员认定的扣2分。 15.5落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。 9 15.5查阅资料（医院感染监测汇总表和近3年的医院感染监测统计报表及医院感染监测分析报告）每项3分。 医院感染病例监测 Ⅰ医院开展全院性医院感染基线监测（不少于2年，新建医院至少已开展基线性监测）。 Ⅰ查阅医院基线调查资料。 Ⅰ未开展监测的扣1分，基线资料少1年扣0.5分。 Ⅱ有医院感染监测年度计划；每年至少开展一次现患率调查，根据发现的问题开展目标性监测；对选定目标（1～2项）的连续监测时间不少于12个月；根据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。 Ⅱ查阅文件、计划、有关资料、记录。 Ⅱ无计划扣1分；未开展现患率调查、目标性监测各扣1分；监测达不到要求各扣0.5分；未改进扣0.5分。 Ⅲ医院感染管理部门应根据医院每年医院感染现患率调查和暴发情况，包括高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染，如MRSA、VRE、MDROs等开展环境卫生学监测。 Ⅲ 查阅医院感染管理部门对MRSA、VRE、MDROs等监测资料。 Ⅲ未开展有关监测的，扣1分；监测少1项扣0.5分。 Ⅳ医院定期开展医院感染漏报率调查，调查的样本量不少于年监测人数的10%，各临床科室将所有住院患者纳入监测范围，漏报率应低于20%。 Ⅳ查近1年医院出院患者数、各病区自报表和感染科漏报调查表。 Ⅳ监测人数不足10%扣1分；漏报超20%扣1分； 发现1个科室不报扣0.5分。 Ⅴ有月监测资料汇总、季度书面反馈材料、年度监测资料评估。医院感染病例报告资料至少保存3年。 Ⅴ查近1年有关资料。 Ⅴ少1种监测资料扣0.5分。 Ⅵ病原微生物送检率50%～60%。 Ⅵ抽查10份病历。 Ⅵ达不到要求扣2分。 消毒灭菌监